創(chuàng)建神經(jīng)外科

在日本進(jìn)修時(shí),，導(dǎo)師告訴樸浩哲,，做神經(jīng)外科手術(shù)得對(duì)人的大腦有足夠的敬重,。“應(yīng)該說大腦是最復(fù)雜的,，也是最神秘的,。在顯微鏡下看，人的大腦非常美麗，有各種各樣的顏色,，沒看過的人是不會(huì)感知的,。”樸浩哲說,。

采訪當(dāng)天上午,，樸浩哲做了一例“中等偏簡(jiǎn)單”的轉(zhuǎn)移癌手術(shù)?；颊咄瑫r(shí)患有乳腺癌,、宮頸癌，已經(jīng)開過刀,，手術(shù)有一些風(fēng)險(xiǎn),。這樣慕名而來希望他做手術(shù)的患者有很多。即便很愿意做手術(shù),，樸浩哲也沒精力全部接受,。他通常選擇處理難度較大的手術(shù)，在他看來,，這是機(jī)構(gòu)里最權(quán)威的醫(yī)生必須承擔(dān)的,。他具有較全面的神經(jīng)外科領(lǐng)域CT、MRI,、DSA等影像診斷技術(shù),，曾在國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科雜志上發(fā)表《腦腫瘤的生物標(biāo)記》、《腦膠質(zhì)瘤的免疫治療》等多篇文章,。2015年底,，主任醫(yī)師樸浩哲被任命為遼寧省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)兼院黨委書記。

新角色需要考慮提升醫(yī)院及學(xué)科發(fā)展,，還需要決策,，樸浩哲前所未有地累。角色轉(zhuǎn)換最為困難的時(shí)期實(shí)際是在2013年擔(dān)任副院長(zhǎng)的時(shí)候,。彼時(shí)還是神經(jīng)外科醫(yī)生的樸浩哲被安排管理后勤,、基建，一開始什么都害怕,，簽批一個(gè)60萬(wàn)的項(xiàng)目猶豫了一個(gè)禮拜,，四處問詢。這段經(jīng)歷最終彌補(bǔ)了他的短板,，他開始了解醫(yī)院后勤的重要性,，了解如何創(chuàng)造一個(gè)安全穩(wěn)定的醫(yī)院環(huán)境以確保醫(yī)療行為的安全。

管理工作之外,，每周一上午是樸浩哲的門診時(shí)間,?？催^助手們整理好的患者資料后他給出自己的結(jié)論。周一下午他參加科室學(xué)習(xí)和討論,，討論接下來一整周的手術(shù)方案制定,、術(shù)前檢查的完善程度、手術(shù)效果及后遺癥的評(píng)估,。周二是他的手術(shù)日，但事務(wù)纏身,，現(xiàn)在一個(gè)月大概能做兩臺(tái)手術(shù),。

54歲的樸浩哲出生于吉林省舒蘭市，家中二姐夫是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生,，父親腦外傷以后臥床五年,。日后選擇神經(jīng)外科醫(yī)生職業(yè)多少受此影響。1983年,，樸浩哲考入中國(guó)醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系,，五年后因成績(jī)優(yōu)異被留在醫(yī)大。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)與幾所日本學(xué)校交流較為密切,，學(xué)生去日本學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)較多,。樸浩哲在日本的導(dǎo)師是札幌醫(yī)科大學(xué)國(guó)際交流部的部長(zhǎng)、神經(jīng)外科教授,，他來中國(guó)醫(yī)大訪問時(shí),，樸浩哲因擔(dān)任翻譯而被青睞，過后得以去日本進(jìn)修,。

1994至1999年間,，樸浩哲在日本札幌醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)部做訪問研究員，同時(shí)從事臨床與科研工作,。他學(xué)習(xí)顯微神經(jīng)外科手術(shù),、顱底外科等領(lǐng)域的國(guó)際前沿知識(shí)，也看到了國(guó)外神經(jīng)外科術(shù)前檢查非常全面,，核磁共振用得很普遍,；手術(shù)都在顯微鏡下操作，能在監(jiān)視器的屏幕上看到術(shù)區(qū),；每周讓教授評(píng)價(jià)手術(shù)錄像回放,，同時(shí)也拷問醫(yī)生；還有局部解剖實(shí)習(xí)等學(xué)術(shù)活動(dòng),。他還看到民眾對(duì)作出選擇的認(rèn)真：術(shù)前交代時(shí)與醫(yī)生互動(dòng)并做記錄,，有時(shí)主動(dòng)上網(wǎng)查閱適合的治療方法。

樸浩哲考取了日本腦神經(jīng)外科學(xué)會(huì)認(rèn)定的日本神經(jīng)外科專門醫(yī),，也就是現(xiàn)在國(guó)內(nèi)的?？坡殬I(yè)醫(yī)生資格。考試資格是需從事醫(yī)生職業(yè)七年,，而通過率當(dāng)時(shí)不到50%,，樸浩哲第一次就通過了。教授引以為豪,，到處宣傳,。出于個(gè)人意愿及教授的希望，學(xué)業(yè)完成后,，樸浩哲回國(guó),。他考慮創(chuàng)建一個(gè)顯微外科，但大醫(yī)療機(jī)構(gòu)中論資排輩,，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的時(shí)間可能較長(zhǎng),。恰好遼寧省腫瘤醫(yī)院引進(jìn)學(xué)科帶頭人，樸浩哲介紹自己的理念以后成功應(yīng)聘,。

在醫(yī)院創(chuàng)建神經(jīng)外科的經(jīng)歷是一件樸浩哲“愿意優(yōu)先寫在自己墓碑上的事情”,。彼時(shí)遼寧省腫瘤醫(yī)院還沒有神經(jīng)外科。作為一個(gè)年輕醫(yī)生,，背負(fù)著他人擔(dān)心與質(zhì)疑的樸哲浩費(fèi)了一番功夫：手把手帶學(xué)生,、做科研提升學(xué)術(shù)影響力；2006年科室獨(dú)立開展了東北第一例垂體瘤神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù),，填補(bǔ)了東北地區(qū)該項(xiàng)技術(shù)的空白,。他還在省內(nèi)找了九個(gè)在行業(yè)內(nèi)有聲望的專家發(fā)起成立中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會(huì)——18年后，樸浩哲現(xiàn)在是候任主任委員,，遼寧省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)腫瘤的治療在國(guó)內(nèi)也得到認(rèn)可,。神經(jīng)外科在醫(yī)院中還是最小的科室，但發(fā)展迅速,，近年年手術(shù)量超過200例,。

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“度”的問題

在樸浩哲看來，面對(duì)大腦這么一個(gè)復(fù)雜精細(xì)的結(jié)構(gòu),，最大的難度是掌握“度”的問題——怎樣在保證大腦正常生理功能的情況下最大限度地切除腫瘤,。“概括地說,，任何一個(gè)腦部手術(shù)都是有創(chuàng)的,，干擾了腦部功能或者破壞了大腦的平衡，很多原因,，比如中樞直接受損害,、血管被破壞、靜脈回流有障礙,，都可以導(dǎo)致生命的終結(jié),。有時(shí)候我跟患者說,，這就像是一個(gè)鄰居家著火了殃及了我們家一樣?！睒愫普苷f,。

“做一個(gè)好的醫(yī)生，最重要的是要知道確保不破壞什么,。醫(yī)生的手技通過手術(shù)當(dāng)中的修煉逐漸會(huì)成熟,。可能一開始做這個(gè)手術(shù)需要十個(gè)小時(shí),，逐漸熟練后可能變成五小時(shí),，也可能這是極限了?；颊弑┞对诃h(huán)境里是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，但是確保手術(shù)不發(fā)生最危險(xiǎn)的情況,，這是最重要的,。所以要看你的目標(biāo)放在哪里?！睒愫普芙?jīng)常在與年輕醫(yī)生討論時(shí)問他們,，“你做了治療，患者能得到什么,？”

藥物治療同樣如此,。2015年，科室在省內(nèi)率先開展高級(jí)別腦膠質(zhì)瘤患者基因檢測(cè),，聯(lián)合體外藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià),，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量,?；驒z測(cè)與藥敏實(shí)驗(yàn)都為了確保藥物對(duì)患者有效，有的放矢,，確保資源不浪費(fèi)及患者不受毒副作用的影響,，也是追求避免過度治療或無效治療。每次最新上市的腫瘤靶向藥物只能延長(zhǎng)癌癥患者幾個(gè)月的生命,，價(jià)格卻很高,。“如何將有限的資源用于有效的患者,，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做的事,。但也需要患者的配合，因?yàn)榛驒z測(cè)費(fèi)用比較高,?！睒愫普苷f,。

早在2001年，樸浩哲就膠質(zhì)瘤的個(gè)體化綜合治療在省內(nèi)率先提出MDT（多學(xué)科綜合診治工作團(tuán)隊(duì))的理念,，聯(lián)合放療科,、影像科、病理科,、心理科等相關(guān)科室對(duì)膠質(zhì)瘤患者做出系統(tǒng)的診斷治療方案,。省腫瘤醫(yī)院較早成立了專門的MDT病房，并于2014年3月正式推出MDT門診,。MDT是腫瘤治療的理想模式,，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源，改善治療效果,，確保醫(yī)療安全,。惡性腫瘤多學(xué)科綜合診治概念的提出已有半個(gè)多世紀(jì)的歷史。在英國(guó),，MDT已通過立法的方式被確立為惡性腫瘤診治必須遵循的模式,，德國(guó)、美國(guó)等醫(yī)療中心集中的國(guó)家,，MDT是醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分,。

醫(yī)院同時(shí)還在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、分級(jí)診療和基層醫(yī)院適宜技術(shù)推廣方面做了多種開創(chuàng)性的工作,。目前醫(yī)院聯(lián)盟成員單位共計(jì)95家,，范圍涵蓋全省14個(gè)市縣。一方面是分級(jí)診療,，更重要的是優(yōu)質(zhì)資源下沉的一種方式,。許多政策的壁壘還有待解決。

作為醫(yī)院的管理者,，無法避開的話題是醫(yī)患關(guān)系,。在樸浩哲看來，醫(yī)患沖突是社會(huì)各種矛盾發(fā)酵出的問題,，“有時(shí)候醫(yī)生對(duì)結(jié)果的預(yù)期特別樂觀,，不客觀，這是溝通的問題,?？浯蟑熜В@是行業(yè)的問題,。另一個(gè)是患者和家屬本身對(duì)醫(yī)療效果預(yù)期過高,。在醫(yī)療當(dāng)中投入的精力、費(fèi)用太大,，傾其所有結(jié)果命沒保住,。還有法律當(dāng)中的問題,，對(duì)和錯(cuò)以什么為準(zhǔn)則。最根本的是提高醫(yī)療水平質(zhì)量,，給患者足夠的告知,。”

根據(jù)統(tǒng)計(jì),，中國(guó)癌癥患者治療的費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其家庭年收入,。腫瘤患者家庭可能存在很多因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象,?？剖覜Q策病人的治療方案后主治醫(yī)生應(yīng)跟患者、家屬交代,，講清楚利弊,，讓他們考慮自己的經(jīng)濟(jì)能力來選擇。繼去年經(jīng)談判將36個(gè)藥品納入醫(yī)保目錄后,，今年開啟了新一輪針對(duì)18種抗癌藥品的專項(xiàng)談判,。在樸浩哲看來，腫瘤治療費(fèi)用除了依靠社會(huì)保障體系外還需要調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn),，自身也要為疾病做準(zhǔn)備,。醫(yī)院今年給員工上商業(yè)保險(xiǎn),，還給員工選擇的一位家屬也上了商業(yè)保險(xiǎn),。

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如何看待死亡

2018年1月，《柳葉刀》發(fā)表的全球癌癥生存趨勢(shì)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示,，大多數(shù)國(guó)家的癌癥五年生存率穩(wěn)步上升,，但國(guó)家之間仍存在很多差距，比如中國(guó)仍然較低,。而中國(guó)的癌癥死亡率也高于全球平均水平17%,。樸浩哲介紹，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)提供了部分?jǐn)?shù)據(jù),。中國(guó)癌癥發(fā)病率在全世界是中等程度的,，但是發(fā)病率在增加?！霸虮容^復(fù)雜,，最重要的是通過早期篩查、預(yù)防可以減少發(fā)病率,，早期的規(guī)范化診療能提升生存期,。我們要做的是培訓(xùn)基層醫(yī)生，讓疑難患者來我們這兒定方案后可以回到當(dāng)?shù)刂委?。通過科普,，讓民眾提升認(rèn)識(shí),，危險(xiǎn)人群主動(dòng)篩查和體檢。這些都是需要解決的問題,，任重而道遠(yuǎn),。”樸浩哲說,。

8月份在沈陽(yáng)召開的中國(guó)腫瘤學(xué)大會(huì)首次設(shè)置了科普專場(chǎng),，在遼寧省14個(gè)地市、23個(gè)分會(huì)場(chǎng)同時(shí)開展,，六十多位專家學(xué)者共同參與,，旨在提高公眾對(duì)癌癥的科學(xué)認(rèn)知。樸浩哲在科普大會(huì)上介紹：遼寧除了高發(fā)的肺癌以外,，消化道腫瘤的發(fā)病率略高于全國(guó)的平均水平,。男性的癌癥譜排名和全國(guó)排名基本相同，第一位是肺癌,，第二位是消化道腫瘤,。女性第一位是肺癌，第二位是乳腺癌,，第三位是宮頸癌,。他提醒，女性“兩癌”應(yīng)受到高度關(guān)注,。

大多數(shù)癌癥徹底治愈很難,，現(xiàn)在臨床上講“帶瘤生存”的理念，把癌細(xì)胞看作患者身體的一部分,，通過終生服用抗腫瘤藥讓患者與癌細(xì)胞和平相處下去,。醫(yī)學(xué)界始終在為把癌癥變成慢性病而努力，在樸浩哲看來,，除了腫瘤患者預(yù)期壽命延長(zhǎng)之外,，還存在心理暗示的問題?！罢劙┥兪呛芷毡榈默F(xiàn)象,，當(dāng)把癌癥看作跟糖尿病、高血壓一樣的時(shí)候,，大家對(duì)癌癥的恐懼心理是不是就減少了,？對(duì)醫(yī)生而言，具體的挑戰(zhàn)是如何讓患者多活一天,，多活一個(gè)月,，或者五年成活率增加百分之多少?！?/p>

前端是預(yù)防,，后端是臨終關(guān)懷,。對(duì)于一些到了終末期的病人，可能任何的治療都只是增加痛苦,。對(duì)于這樣的病人,，作為醫(yī)生，如何抉擇,？“什么時(shí)候宣布放棄治療,，道義上應(yīng)該是患者自己決定，但是這個(gè)決定醫(yī)生肯定是參與其中的,，怎么正確評(píng)估病期這是一個(gè)問題,。第二個(gè)就是如何看待生命的問題。假如治療都無效,，但是我還愿意為后續(xù)的相同的病人做點(diǎn)貢獻(xiàn),，那么就選擇臨床試驗(yàn)新藥，也有可能在過程當(dāng)中獲益,。我們醫(yī)院有一百多項(xiàng)這樣的研究在進(jìn)行,。這也是一種選擇，變成藥物臨床試驗(yàn)受試者,。再一個(gè)就是做最基本的生命支持,。不能吃飯了，就通過別的渠道去加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),，靜脈注射或者插胃管的形式,，但不做腫瘤的針對(duì)性的治療。這個(gè)可能是目前來講最理智的一種選擇,。國(guó)內(nèi)在提倡,，省里也在做,，針對(duì)惡性腫瘤終末期患者設(shè)立寧養(yǎng)病房,，在病區(qū)做心理安慰，或者用讓人舒適的一些藥物等,。但是很多減輕痛苦的藥會(huì)導(dǎo)致人的意識(shí)受到影響,。痛覺是一種保護(hù)性的感覺，藥物得麻痹神經(jīng),，可能通過切斷末梢傳入的方式,，多數(shù)還是影響中樞神經(jīng)的。那時(shí)候人的意識(shí)可能不清楚,。所以這是需要努力考量的,，也是要征得患者同意的。醫(yī)療干預(yù)的可能就這些,，剩下就是宗教信仰和家人陪伴,?！币椎囟帲瑯愫普苷f自己不會(huì)放棄任何治療機(jī)會(huì),，他希望有自己獲益或者對(duì)后人有所貢獻(xiàn)的可能,。

腫瘤醫(yī)院是濃縮人生戲劇性的一個(gè)場(chǎng)所，做過接近5000例手術(shù)的樸浩哲,，自身又如何看待死亡,？尤其在許多科學(xué)介入的方式可能異化死亡的背景之下?！叭伺c植物和動(dòng)物的最大區(qū)別是意識(shí),，一旦失去，就不是以一個(gè)人的形式存在,?？赡芡ㄟ^機(jī)器維持心跳、呼吸很長(zhǎng)時(shí)間,，但作為人的生命結(jié)束了,。我對(duì)死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)是這樣的。那時(shí)使用再大的努力都是浪費(fèi)資源,。假如還有親近的人想見的,，可以幫助維持到那個(gè)時(shí)候。但最終選擇放棄的肯定是患者家屬,。對(duì)死亡的看待,，從無神論者的角度來講，就是一個(gè)有機(jī)物循環(huán)的過程,。所以是無所謂的事情,，也不是你能決定的事情?！?/p>

對(duì)現(xiàn)在的樸浩哲而言,，手術(shù)是一種挑戰(zhàn)，能產(chǎn)生成就感的時(shí)候少了,。告別最初學(xué)習(xí)時(shí)獨(dú)立操作手術(shù)的成就感時(shí)期,，現(xiàn)在他常因未達(dá)到最理想的結(jié)果而遭受打擊。年輕時(shí)緩解手術(shù)壓力的方式是結(jié)束后帶著團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng),、聚餐,，前幾年是去健身房獨(dú)自跑步游泳，現(xiàn)在他只能在繁重工作中將注意力在醫(yī)院管理與臨床手術(shù)中轉(zhuǎn)換,。雖然術(shù)前對(duì)自己常抱著高期望,，但操作手術(shù)時(shí)他反而一下子放松了。

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（感謝實(shí)習(xí)記者杜莉華協(xié)助整理錄音，《適道仁心·大醫(yī)國(guó)手》由華潤(rùn)三九聯(lián)合本刊共同策劃,、出品）

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樸浩哲

現(xiàn)任遼寧省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)兼院黨委書記,，神經(jīng)外科主任；遼寧省第十三屆人大代表,；一直從事神經(jīng)外科臨床和科研工作,，系日本腦神經(jīng)外科學(xué)會(huì)認(rèn)定的日本神經(jīng)外科專門醫(yī)；曾獲“中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2018年優(yōu)秀醫(yī)院院長(zhǎng)”,。