“找診所嗎,？喏,，前頭左拐，再往前走走就到了,?！痹诖謇铮幌f去診所,，任何一個成年村民都能指給你方向,。
根據(jù)中國社科院近年（2011）發(fā)布的《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報告》，各調(diào)查村平均距離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5.77公里,，平均距離縣醫(yī)院16.98公里,。走路幾分鐘可達的村衛(wèi)生室仍然是“可及性”最高的農(nóng)村基層醫(yī)療機構。
接近一半的受訪者從衛(wèi)校畢業(yè)后回來創(chuàng)辦衛(wèi)生室成為村醫(yī),，1/4繼承祖業(yè),，剩下的則為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘后派駐所在村或所在村招聘。
上溯至上世紀70年代,，受國家感召的“赤腳醫(yī)生”背著藥箱走鄉(xiāng)串村,，廣受農(nóng)民尊敬。他們能治療基本的內(nèi)外科疾病,，和村民關系融洽,。某種意義上，“面朝村民背朝天”的村醫(yī)代表了中國農(nóng)村全科醫(yī)生的樸素雛形,。
改革開放前后,，村醫(yī)有過一段自主經(jīng)營的歲月，自負盈虧,，溫飽不愁,。
上述調(diào)查顯示,，村醫(yī)當中70%左右為中專文憑，52%左右沒有任何職稱,，雖然近年來考資格證書的村醫(yī)越來越多,，但在社會的總體印象里，這仍然是一個處在知識和價值鏈底層,，“沒技術,、沒地位”，極易被忽視的群體,。
《中共中央國務院關于分類推進事業(yè)單位改革的指導意見》規(guī)定：村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣,，應當屬于“公益一類”事業(yè)單位。將村醫(yī)納入鄉(xiāng)院的統(tǒng)籌管理,，村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員,，在工資、社保,、職稱評定等方面享有穩(wěn)定的保障,。實際情況卻是，除極少數(shù)地區(qū)（如江蘇,、內(nèi)蒙的部分區(qū)域）,，村醫(yī)既不算農(nóng)民，也不屬于鄉(xiāng)衛(wèi)生院,，沒有編制,，沒有身份，自然也沒有養(yǎng)老保險,。
專注于醫(yī)改和產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟領域的中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬分析,，一方面村醫(yī)作為衛(wèi)生院的下屬，成為這個等級制體系的最底層,。另一方面,，政府“鼓勵各地在不改變村醫(yī)身份和村衛(wèi)生室法人、財產(chǎn)關系的前提下,，積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理”,，又使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人，“村醫(yī)成為弱勢,，有義務和責任卻無權益和保障的一個群體,。”
幾年前開始的農(nóng)村新醫(yī)改,，致力于降低藥品價格,，新農(nóng)合（新型農(nóng)村合作醫(yī)療）希望能為患大病的農(nóng)村患者解決大部分醫(yī)藥開銷，卻開啟了各地村醫(yī)感覺最糟糕的時期,。上述調(diào)查中,，能夠及時足額返還鄉(xiāng)村醫(yī)生墊付資金的,，僅為55.8%。有96%以上的村醫(yī)有離職意愿,。
兩年前,，國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)文,，提出到2020年力爭實現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生,，每個居民有一份電子化的健康檔案。這兩項公共衛(wèi)生工作和隨之而來的應對上級檢查,，占去了村醫(yī)相當?shù)木Α?/p>
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建城村衛(wèi)生室的房子已有二十多年歷史,，李同強這10年也是在租用的老房子里工作。因為每年兩萬左右的公衛(wèi)補助經(jīng)費已捉襟見肘,，村衛(wèi)生室又被要求從事非盈利性的公益性服務,，多年來他沒法對衛(wèi)生室的外觀和內(nèi)部做翻新和裝修 ? ? ? 圖/杜莉華
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黑龍江綏化市東方紅村的孟凡權是新老政策的親歷和見證者，時任國務院副總理劉延東,、清華大學公共管理學院沈群紅等人下來調(diào)研時他都在場,。比老孟年輕十多歲的李同強，知識和技術儲備豐富,，密切關注行業(yè)信息。經(jīng)過長期的觀察和了解,，他發(fā)現(xiàn)“公衛(wèi)（公共衛(wèi)生）工作繁重,、基藥價格高影響看診積極性、補助被克扣,、收入下降,、老無所養(yǎng)、不受重視”等等,，是各地村醫(yī)面臨的共同困境,。
他利用業(yè)余時間，基于網(wǎng)絡QQ群,，電話和面訪了十多個省的數(shù)百位村醫(yī),。2012年兩會期間，李同強當面將一份長達一百多頁,、匯集了同業(yè)狀況和呼聲的村醫(yī)調(diào)研報告提交給了人大代表,、村醫(yī)馬文芳。同年3月底,，李同強和朱恒鵬教授團隊完成了覆蓋全國三千四百余人的中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查問卷,。
他在網(wǎng)絡撰文發(fā)聲，鼓勵村醫(yī)不能“坐以待斃”,，要先從自助自救開始,。他還參與組建中國醫(yī)療保健國際交流促進會的基層衛(wèi)生分會,，與保險公司專門為村醫(yī)同行設計出了全國鄉(xiāng)村醫(yī)療機構醫(yī)療責任保險附加醫(yī)務人員意外傷害保險產(chǎn)品，最終由一家保險公司落地,，至今已有兩年,。“在一定程度上減少了大家的后顧之憂,，只是村醫(yī)風險意識還不高,，參與的村醫(yī)也不是很多?！?/p>
在全國140萬村醫(yī)當中,，這樣的聲音誠然有星火之效，但影響依然微乎其微,。
5月18日,，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝在第七屆海峽兩岸醫(yī)院院長論壇表示，國家衛(wèi)健委正在制定“社區(qū)醫(yī)院”基本標準和管理制度,，力圖糾正基層醫(yī)療衛(wèi)生機構過度偏重于公共衛(wèi)生服務的傾向,。這會不會是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉型、減負的曙光,？
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李同強：“困難并不意味著不可能,，它僅僅意味著你必須要努力”
2018年4月中下旬，黑龍江哈爾濱雙城鄉(xiāng)間的旱柳枝丫蜷曲,，春播的玉米地還沒到播種期,，黑土里雜草叢生。鉛灰色的天空,，歪斜耷拉的電線,，刷著“打擊黑惡勢力”標語的土磚圍墻，偶爾經(jīng)過的一攤泥水,，一切都顯得死寂,。
經(jīng)過鐵路，路過一溜的麻辣燙門面,、水洗店,、雜貨店、車行,，我們抵達了離雙城市區(qū)（俗稱“街里”）幾公里的建城村,。
屋外圈養(yǎng)著一二十只雞鴨，推開漆片剝落的木頭屋門,，便是已有二十多個年頭的村衛(wèi)生室,。靠窗的置物架上摞著厚厚幾沓空白表格和文檔,，一個多層小架子上放著針灸儀,、理療儀,。微微的陽光打在長條桌上。桌上放著棉簽,、血壓計,、聽診器，壓舌板下壓著各種門診和公衛(wèi)有關的表格,。
李同強留著平頭,，正拿手機和病人通話。屋子看起來二十來平,，里頭一間還燒著電暖器,。大屋最靠里的病床上躺著一位因為不明原因嘔吐的學生，正在接受針灸治療,。里間,，一位特地從街里過來的冠心病人也在休息。倏忽間,，又有兩位犯腰疼的村民掀開門簾走了進來,。在東北，因為天寒和喝酒,、疲勞導致的腰間盤突出,、肌肉酸痛，到了冬春特別集中,。
面相老成的李同強眼神平靜,，眉宇間總保持著凝神沉思的狀態(tài)，好像有什么事掛在他的心上,。他的朋友圈里，不時會貼出《不抱怨的世界》這樣的文章,，或是類似這樣的格言：“什么都比不上厄運更能磨煉一個人的德行”,；“困難并不意味著不可能，它僅僅意味著你必須要努力,?！?/p>
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我原來在鄉(xiāng)衛(wèi)生院干過一段時間內(nèi)科，小孩出生后搬到市里,，在骨傷科門診工作幾年,。后來領導問，能不能到衛(wèi)生所,？他們需要有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的,，我挺愿意來。因為我曾在衛(wèi)生院接觸農(nóng)村的患者,，知道他們的需求,。我喜歡根據(jù)老百姓的意愿服務,，在村衛(wèi)生室也有靈活的時間和空間掌握。
2008年到了建城村,，那時候自主經(jīng)營,，藥品競購，上級不干涉,。服務好了,，你的價值就能體現(xiàn)。好的時候,，月收入能過五六千,。
2011年以后，新農(nóng)合開始,，患者就少了,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例高，能報90%,，基本不用花多少錢,。衛(wèi)生院歡迎村民都來，咳嗽,、慢支,、冠心病，各種慢性病都可以來住院,，吊吊瓶,、開藥，村衛(wèi)生所的門診量直線下降,。
新醫(yī)改的出發(fā)點沒有任何問題,，降低老百姓的負擔，減少看病難的問題,。但“基藥零差價”的結果適得其反,，進入基本藥品目錄的價格，很多都比原來提高一倍以上,。為什么會這么高,？招標吧。上面限定藥品廠家和價格,。渠道控制了,，我們買不到。市場上都是小廠藥,、高價藥,，基準藥流通差，好多藥就斷了，村衛(wèi)生室經(jīng)常缺貨,。
在村衛(wèi)生室,，沒有門診費，只有藥費,。多少年了都如此,。以前，賒賬的不少,，不過鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的,，基本都能還，有的早有的晚,，最晚的拖個兩三年的都有,。實在還不上的，能怎樣呢,。
新農(nóng)合是這么回事：村民每人每年交210或者300（前些年交幾十塊錢到一百多,，現(xiàn)在逐年增加），到我們村衛(wèi)生室這兒來開基藥才能報銷,?？床〉臅r候，藥費先由村衛(wèi)生室墊著,。消費數(shù)額沒有下限,，只有上限，往年一年最多給村民報80到100塊錢,，今年一年能給報160-300元,。在鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院隨時可以報銷90%，一級到三級醫(yī)院報銷比例遞減,。如果這一年你沒花錢看病,，那交的新農(nóng)合費用扣除統(tǒng)籌后還存在農(nóng)合醫(yī)保卡里,，在村衛(wèi)生室這兒下一年度可以繼續(xù)用,。
對于大病，新農(nóng)合確實解決了燃眉之急,，這是好事,。而對于好多常見病多發(fā)病,，由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院報銷比例高達90%,，好多患者為了獲取更高的報銷轉到了衛(wèi)生院甚至二三級醫(yī)院，浪費了大量的新農(nóng)合醫(yī)?；?，也在一定程度上誘導了過度醫(yī)療。醫(yī)保報銷壓力大,，農(nóng)民小病大治,，對于健康未必不是另外一種形式的損害,。
去縣級的二三級醫(yī)院看看，走廊里都滿是病人了,。另一邊呢,，村衛(wèi)生室曾經(jīng)是老百姓最便捷的首選，現(xiàn)在病人流失甚至超過七成,。
我們現(xiàn)在的收入由三塊構成：
第一塊是看病的補助,，也就是診療費。按每個居民10塊發(fā)給我們,，我到手九塊多,。
第二塊是公共衛(wèi)生補助，也是最大一塊,。從最開始的幾塊,，到現(xiàn)在一個居民50塊，再乘以這個村的參合人口數(shù),。鄉(xiāng)鎮(zhèn)拿60%,，我們拿40%，到手的能有24塊,。補助是按季度發(fā)放,。今年一季度的已經(jīng)到手了，我拿了,。不過我這是開足馬力,，把所有的公衛(wèi)全都達標，才能拿這么多錢,。我每次考核能拿九十多分,。
從衛(wèi)生院的角度，他們不希望村醫(yī)多拿經(jīng)費,，因為衛(wèi)生院和村醫(yī)是共同拿這筆公衛(wèi)補助的,，經(jīng)費分配是此消彼長的關系。衛(wèi)生院對于公衛(wèi)的心態(tài)都是在這個根本利益下的投射,。
第三塊是基藥補助,。早斷了。很久沒發(fā)過了,。好像也就領過幾個月,，八百來塊錢，再沒了,。
還有房租,、燒煤、水電、耗材,。算算就能知道,，能掙多少。
國家不允許村衛(wèi)生室盈利,，它成了公益性質(zhì),。由于工作屬性一樣，大家所處的執(zhí)業(yè)環(huán)境具有高度相似性,。工作內(nèi)容幾乎都一樣,，只是身份屬性有差異，比如江蘇的村醫(yī)屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制內(nèi)職工了,，天津的村衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的外派機構,。我們這里的村衛(wèi)生室有相對獨立屬性，國家向我們購買公共衛(wèi)生服務,，但我們還是要執(zhí)行“基藥零利潤”等硬性政策,。
如果我們是體制內(nèi)，有編制,，有事業(yè)工資,，那理所當然零利潤。問題是沒工資的村醫(yī),，還要被零利潤,，這個就尷尬了。尤其是購買村醫(yī)公共衛(wèi)生服務時的經(jīng)費補償并非像國家要求那樣能夠執(zhí)行到位,，受到地方財力影響,、財政能否到位，當然還有,，人為的克扣,。所以不少地方的衛(wèi)生院和村醫(yī)達成一種默契，“上級檢查就把藥品收起來,，我不干涉你購銷藥品,，你也不要在意少發(fā)點補助金?！?/p>
2011年那會兒,，我剛知道新浪微博。新醫(yī)改出來,，很關注政策,。結果發(fā)現(xiàn)，越改越不對頭,。最深的印象就是：給大家（村醫(yī)）的激勵下降,，回歸到計劃時代。一刀切,，全都靠發(fā)放補助,，很難體現(xiàn)個體差異。你要拿這個補助,，得通過各種考核,，大家心里總是七上八下。
而且,，公衛(wèi)工作繁瑣,，我們突然變成了檔案管理員。從2009年開始,，國家要求逐步在城鄉(xiāng)統(tǒng)一建立居民健康檔案,，實施規(guī)范管理。說起建檔,，本來是要把過去“以醫(yī)療為中心”轉型成“以預防為中心”,，但現(xiàn)在完全矯枉過正了。
你看我這兒堆的這些表,，全都是要填,，還要錄入成電子檔案，一式兩份,。但每一次來檢查,，不同的領導有不同要求。你要么寫出格了,，字體顏色不對,，要么數(shù)字不對，要么小數(shù)點后面幾位不對,；比如4月14日要寫成04月14日,；關于殘疾情況的表現(xiàn)，有好幾個類型,，在框里選項劃勾,，有的說讓你從左到右劃勾，下回來說要從右到左劃勾,，前后變過三回,。每次一變，所有的一千來份表格都得重新來,。而且這個健康檔案各個地方的系統(tǒng)軟件都不太一樣,，經(jīng)常崩潰。一份表格,，健康的村民你要給他寫上10分鐘,，如果有慢性病的,，填一份表怎么都得半小時?？床≈?，我們都只能夜里挑燈加班，好多村醫(yī)都是全家一起上陣填表,。很壯觀的,。
說實話，這個建檔的實際用處,，我們沒想明白?，F(xiàn)在就是成天圍著檢查轉。（各種要求）改得人心都涼了,。
衛(wèi)生室的醫(yī)療監(jiān)測設施是不允許有的,，前幾天我們聊起來，衛(wèi)生監(jiān)督局4月底的檢查,，有的村衛(wèi)生室把心電機擺出來會被衛(wèi)生監(jiān)督罰款,。垃圾桶里有棉簽，罰款,！當時配發(fā)心電一體機的時候,，就是根據(jù)我們的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格給的。棉簽必須放進廢物垃圾桶啊,，做好感染控制就行,。
（要是檢查來之前把垃圾桶清空呢？）
來不及??！你要給人看病，隨時得往醫(yī)療垃圾桶里放吧,？本來說兩項加起來一共罰5000,，后來一共罰3000，因為不要票據(jù),。
（棉簽這個罰款,，有文可依嗎？）
沒有條文,。歷年我們幾乎都會被罰的,，大家都交錢，也就習慣了,。不可以理論,，（會）罰得更多。
以前患者是衣食父母,，現(xiàn)在我們得讓領導滿意,。只要換了鄉(xiāng)衛(wèi)生院,、衛(wèi)生局領導，從現(xiàn)在開始,，都是零,。一切又得從頭來。
2012年,，我見馬文芳時，全國村醫(yī)好多都知道有個村醫(yī)同強了,。那個時候大家對村醫(yī)改革充滿疑惑迷惘和期待,，聲音最高。但后來……也就涼下來了,。好多村醫(yī)都離開了,。
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孟凡權：“再走，就沒有大夫了”
孟凡權個子不矮,，但很瘦,，愛縮肩。眼角和嘴邊都有了細紋,，相對奔五的年紀還是顯年輕,。抿著嘴時，嘴就成了一條直線,。
他所在的綏化市東富鎮(zhèn),，在黑龍江的村醫(yī)里小有名氣。六七年前,，因為好幾年沒有拿到一分錢公共衛(wèi)生補助,，他和鄰近村的村醫(yī)向上反映，《中國青年報》過來報道,，引起有關部門重視,，領導和專家們下來調(diào)研。后來據(jù)說各村衛(wèi)生室都給分了一臺電腦和一臺打印機,，他也分了——“但有的村的機器還被鄉(xiāng)里扣下了,。”
孟凡權的衛(wèi)生室面積算中上,，鋁合金和玻璃隔斷,，光線充足。桌上的電腦是后來組裝的,，發(fā)的那臺老電腦已經(jīng)年久失修,，扔家里了。
兩輪風刮過,，一切照舊,。他的境遇,，只能用每況愈下來形容。但老孟的臉上還是時常掛著笑,。問他村里的人數(shù),，他張口就來（不像其他同行多報個虛數(shù)）：“戶籍人口2969，常住人口2649,，參合人口1832,。”
“干就得像個干樣,，干就得干好,。”他說,。
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怎么當?shù)拇蠓?，嘿，稀里糊涂唄,。
我們這個村衛(wèi)生室有四個人,，人老換。有時候有的人不在崗,，但還不想離開,。得留條后路不是？
我這學歷不高,，中專,，一直沒考執(zhí)業(yè)醫(yī)師。年紀大了,，有點啃不動（課本）了哈,。但鄉(xiāng)親的常見病，都瞧得上,。這么多年,，你說“救命”，還真救過幾條,。有一年,，一個已婚婦女，家屬電話說她有點“迷糊”,，說血壓低,，讓去看。我到了她家一看,，面色蒼白,，都快休克狀了。查了是宮外孕,。趕緊送人民醫(yī)院急救,。大出血,，4500毫升。立刻推手術室,，采血配血,。農(nóng)村人常識不夠，幾月沒來月經(jīng),，都不清楚,。
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綏化市東方紅村村醫(yī)孟凡權在指導村民填寫家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書 ? ? 圖/受訪者提供
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還有一次，30出頭的女性,。突發(fā)腦出血,，人都昏迷了。我一看,，瞳孔不等大,。趕緊得送街里啊,。那時我已經(jīng)有車了,。拉上就走。她公公是跳大神的,，跟我說媳婦沒病,，不讓走，說他施法就能好,。我說這不行,，人命關天。你要整（法術）你坐我車上整,。治好了,，病人還是挺感激的。那些年,，村民給你送水果的,，送土特產(chǎn)的，啥都有,。到冬天,，殺豬了，大家一塊吃,，把我們村醫(yī)排在最前頭,。
現(xiàn)在，不一樣了,。以前電話,，“孟大夫，我爸有點毛病,，吃完飯吐,，你過來給我們看看吧,。” 客客氣氣的?，F(xiàn)在,，“我爸有病了，你趕緊過來看看吧,?！蹦阏f，是人情味兒淡了吧,？也有醫(yī)療體制的影響,。他覺得你村醫(yī)解決不了問題?；庍@么高,，用藥還得自己去買。誰對你也沒好臉了,。
我們村醫(yī),，什么病都能看，都懂,。說白了,，就是全科醫(yī)生。能力強的,，可以做到正確地引導治療和轉診,。但是村衛(wèi)生室，沒有藥用,，干點啥都沒有工具,。這些年，能力是在下降,。
國家這醫(yī)改的政策按理說好,，本來是以“廉價適用”為原則，但是執(zhí)行時,，離譜了,。尤其是基藥，到下邊扭曲得很嚴重：治感冒咳嗽的,，你像藍芩口服液,，外面賣15塊左右，基藥賣25塊8毛9,?？ㄅ菩悍螣峥却诜海账幍?支裝19塊，基藥沒32塊買不到,。藿香正氣水,，基藥有這個名，要進,，你點了,，送不來。甘草片,，送不來,。為啥？我要是廠家的話,，沒有利潤也不送,。配送公司送幾瓶還不夠車錢。
有些老百姓關心自己的健康,，但不關心醫(yī)療政策的事,。基藥這事兒我們給他們解釋不通,，好多還認為你村醫(yī)囤著高價的藥,。總之,，醫(yī)改之后,，不能再賣藥了,。收入至少少了一半,。你不能和老百姓起沖突。干村醫(yī)忌諱這個,。
我們這兒,，好些村醫(yī)的藥架上都空了。你的基藥貴,，便宜藥又沒法報,，平時看病村民寧愿找黑診所去買。等年底,，村醫(yī)再去囤一堆藥,，甭管什么品種，質(zhì)量怎么樣,，只要是基藥,，就給村民開了。也是逼得沒法子,。
基藥補助我們這兒還是發(fā),，每人七塊，說是按財政核定人口，那我們?nèi)?000人,，應該能發(fā)2900人的,。結果最后，按開藥人口算?，F(xiàn)在每年有多少人在村衛(wèi)生室開藥的,？又“截”了得有四成。這算法不合理,，我和上頭鬧得很僵,。
村醫(yī)的補償應該專款專用,。2015年以前,，克扣非常嚴重。我數(shù)數(shù)啊,，從2009到2013,，基本上我們這兒的村醫(yī)，沒有拿到公衛(wèi)補助的,。按道理,，年初必須最低撥給我60%的經(jīng)費（公衛(wèi)補助）。按季度發(fā)也行,，但我們每個季度都拿不到,，全都得等到年終，有一回都拖到第二年5月才發(fā),。
醫(yī)改初衷是不錯的,，傾向于公衛(wèi)服務，把群眾的疾病扼殺在搖籃中,，預防為主,。雖說建檔得100%的比例，但現(xiàn)在還要求常住六個月的才建,。農(nóng)村里那么多流動人口,，常住的就少了一大截。
從去年開始,，只要你是有活動的,、上了村民家的，簽約,、隨訪,、體檢，都得留下影像資料,。還要水印,，照片上要留下村民的姓名和活動日期。雖然說底下是有工作做假的，有不自覺的,，但也有很多是因為上面要求太多,、太苛刻，完不成?，F(xiàn)在搞這個“留痕記錄”,，心里多少還是有點“不被信任”的感覺，不是滋味兒,。
精神病人管理,，會給一個比例，打比方算出來一個村的精神病人占比是千分之四,。你2000人的村,，就得找出八個精神病人來，少一個就少發(fā)一點補助,。好多地方不就出了“被精神病”的事兒嘛,。
干我們這行，好的鄉(xiāng)公衛(wèi)主任很重要,。主任與村醫(yī)收入掛鉤,，決定了你的收入高低。過去這塊我們自己做,，現(xiàn)在是在他們的監(jiān)督指導下做,。每個考核項目下來，要是主任能正確督導,，我們能拿到高分,。打比方，要填寫重點人群身體健康體檢表,。如果你第一季度填,，這一年的分兒就高,。他年初通知大伙兒,，我們就不會扣啊。有的主任沒有及時說,。
公共衛(wèi)生,，永遠不可能完美，但你只要做了,，就該有體現(xiàn),。今年頭一季度，“老年人管理”,，給我打了零分,。最慘。等于我啥也沒做。
老百姓對醫(yī)改,？沒啥感覺,。他們總是以實惠為主。比如老年人體檢,，如果拿車接他,，有免費午飯和禮品，特別愿意來,。去年給精準扶貧對象體檢,。送小毛巾、宣傳品,，包早餐,，牛奶面包。車接車送,。沒有禮品,，拉倒吧。我記得有一回,，我們村,，就一個人去了?？偣苍撊?60人呢,。我覺得，新醫(yī)改這些設計的人,，還是沒有深入到基層,，貼近到百姓的心聲。我們到底需要什么,，怎么干才能合理,？缺少真正的調(diào)查研究。
那年他們調(diào)查公衛(wèi)補助和村醫(yī)情況,，下來了兩大車人,。我稍微說幾句，就有站我身后的人,，戳戳我肩膀,，意思是“別說了”。你說上邊能得到什么有效信息,？我記得清華的沈教授,，那天他們把她送到高速公路。她又從別的路口下車,，回到我這里來,。那是晚上9點多,，跟我談到12點多才走。聊的,，無非也就是我們的待遇,，困難。后來呢,？說是“研究研究”,，也就沒有啥下文了。
根子上,，還是上面對這個職業(yè)不重視,。認為我們學歷低、文化水平低,、技術水平低,。但我不這么認為。現(xiàn)在村醫(yī)的文化普遍上來了,，跟（上世紀）七八十年代不同,。其實，我們是很“被需要”的,，我得強調(diào)這個詞,，村里是需要村醫(yī)的啊。
好光景,，持續(xù)了有10年吧,，一直到2010年。這幾年,，歲數(shù)大的（村醫(yī)）有的在街里開了中醫(yī)科診所,，有的女村醫(yī)開貨棧，收入高,。有的去開私人藥店,，還有的人種地。我也干過副業(yè)：2011-2012年,，連續(xù)開了三四年出租,，夜班。白天還得給人瞧病,。累,。
走，我不是沒想過,。可覺得這衛(wèi)生室不能一個人也沒有,，自己責任挺大,。再走,，就沒有大夫了。
我愛人也干這個,。我孩子25歲,，現(xiàn)在在市里做公衛(wèi)，這兒也掛著職,。我們都笑說,，孩子你是最后一批村醫(yī)了。
他理想很大,，要做好醫(yī)生,。小時候他特羨慕他媽媽的工作，寫過一篇作文《我的媽媽》,。里頭寫（大意）：
?“下大雪,，突然之間電話鈴響了，鄰村某某人發(fā)高燒,，父親不在家,。媽媽驚醒后，拿起包就走了,。過了多長時間才回來,，滿身帶著雪花。媽媽辛苦了……她躺在床上,。我拿了一床被子給媽媽,。雖然媽媽身材矮小，可在我心里形象很高大,?！?/p>
當時我們夫妻倆看了這個都流淚。
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雙城市友聯(lián)村村醫(yī)劉微 （左二） 接到病人 （左三） 家屬打來電話稱頭暈,、惡心,，立刻來到他家中出診 ? ? ? 圖/杜莉華
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將來？我擔心沒有人做這個職業(yè)了,。大家伙坐在一起嘮嗑,，以后還要不要讓孩子干？可別,。說實話,，我都后悔走了這條路。養(yǎng)活不了一家人,。而且,，醫(yī)療糾紛多啊。做家庭門診,，要兜責任,。你要是到衛(wèi)生室來,，出了啥問題人沒了，只要不是你的紕漏,，沒有責任,。但你要是上人家家里，哪怕正常死亡,，也得賠一大筆,。
鄉(xiāng)村教師，獸醫(yī),，都屬事業(yè)編制,。村醫(yī)，縣聘,、鄉(xiāng)管,、村用，沒合同,。一年365天都得在崗,，沒有節(jié)假日，沒有編制,、社保勞保,。招不來新人，即使招進來,，也很難留住,。
我想好了，該考證還得考,。先考這個“鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”,，過了以后再考“執(zhí)業(yè)醫(yī)師”。能考上,，往南走,，到北京一帶找個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院干。我打聽了,。你們北京,，2015年的招聘，工資7000,，解決住房,，交保險。要么,，我就自己開診所,，哪兒好開去哪兒。
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除李同強,、孟凡權之外,，我們還走訪了雙城的金星村,、友聯(lián)村,、富勤村,、富鄉(xiāng)村的近10位村醫(yī)，反映的情況大同小異,。
一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的副院長向我們介紹,，“鄉(xiāng)村公衛(wèi)的工作離不開我們，我們衛(wèi)生院有七八個公衛(wèi)人員,，他們也做建檔,，也要隨訪、入戶,。比如體檢中針對重點人群的心電圖,、B超和采血，只有我們能做,。建檔,，需要我們來指導。我們沒有公車,，如果是醫(yī)生用自己的車,，要給油補?！?/p>
問到醫(yī)改的功效,，他的回答是肯定的?！澳憧催@些廣場上的老頭老太太,，扭秧歌，他們現(xiàn)在就有健康意識,。知道要強身健體了,。我也見過好多熟臉，得心臟病的少多啦,?！?/p>
關于村醫(yī)的工作，他認為大家抱怨的那些檢查要求“是必要的,，要嚴密,，注意細節(jié)……村醫(yī)們勞保、工資很低,。這個是事實,。如果有誰能幫他們呼吁，改善這個,，也是功莫大焉啊”,。
而我們遇到的村民,，提到村醫(yī)，要么說“還行,，看個頭疼腦熱感冒的還可以”,，要么就是抱怨新農(nóng)合沒有用處：“村醫(yī)藥價格高，大醫(yī)院總是避開新農(nóng)合的報銷（范圍）,，用進口機器,、進口藥物，什么貴用什么,，什么不能報銷用什么……”
2014年,，北師大“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”的一項調(diào)查顯示，黑龍江省縣管轄243個行政村中,，2009年醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入每年平均為20376元,，醫(yī)改后年平均收入為13550元。
國家這兩年出臺多部新規(guī)和政策鼓勵培養(yǎng)全科醫(yī)生,，然而培訓后的全科醫(yī)生很多離開了基層,。 朱恒鵬認為，無論城鄉(xiāng),，只有當民營全科醫(yī)生診所成為初級醫(yī)療服務的主體,，居民擁有自主選擇定點門診機構的權利，配合轉診制度以及醫(yī)保支付,，才能讓基層醫(yī)療服務有動力發(fā)展起來,。
李同強建的幾個村醫(yī)微信群每天都很活躍，里頭絕大多數(shù)的信息都是各地村醫(yī)的吐槽,、抱怨,，其中不乏激憤之語。李同強始終是最克制和理性的一個,?！靶箩t(yī)改大家不適應，但愿意繼續(xù)學習的又很少,，所以很尷尬,。”
4月下旬,，他們認識的一位同行姚果（化名）去工廠上班了,，工資6000保底。有人跟帖說,，“改行也是一種解脫,。”李同強的發(fā)言是：“公衛(wèi)的形式主義病越來越嚴重了，檔案仍然在不斷重寫,，還要時刻拍照自證清白,。姚果應該是迫于經(jīng)濟壓力，與之前的交通意外有關,。但深層次根源還是村醫(yī)這個雞肋他不想再啃了……”
日子再難,，李同強也不會過得空空落落，暗自嗟嘆,。每天吃過飯,，看會兒書,，去接女兒放學,，然后回來一邊看書一邊陪孩子到深夜。發(fā)稿前兩天,，他參加了年度衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試（人機對話）,。如果這個考試通過，他就晉升為中級醫(yī)師職稱了,，未來的選擇會更寬,。
只是，每次去考試,，熟悉的人越來越少,。“我的所有同學都放棄（深造）了,，因為在農(nóng)村衛(wèi)生室,，你不管拿什么證，收入上看不出差別,?！?/p>
一個月前，他把最活躍的微信群名改成了“村醫(yī)執(zhí)業(yè),，繼往開來”,。“我對目前和未來的村衛(wèi)生室狀況都不樂觀,，但對自己的未來積極,、樂觀?！彼Ｍ约河谐蝗漳塥毩㈤_個中醫(yī)診所,。
“這個群體，許多人退出,、自救,，留在其中很難看到希望？”我問他。
“留在其中只是很少一部分村醫(yī)的希求,，畢竟每年拿一點兒補助還是安穩(wěn)的,，但對于家庭所能起的支撐作用卻是‘硬傷’。要么像老年村醫(yī),，一個月給一兩百塊錢退休金,；要么是技術能力強的鄉(xiāng)村醫(yī)生跳槽，優(yōu)秀的村醫(yī)越來越少,?！?/p>
“要么，你等著成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一員,，被納入到編制中,。但我覺得，在自己‘出去’以前,，是看不到這一天了,。”
?（感謝寧曉紅,、劉端祺,、張宏艷、冬蘭,、郭瑞金,、馬立萍、陳晨,、彭蓓,、羅裕菲、基層醫(yī)師公社雪嬌對本封面人物專題的幫助,。本專題參考資料：《解放日報》：《全科醫(yī)學科起步》,；《南方周末》：《基層醫(yī)改羅湖模式：醫(yī)保只付一筆錢，醫(yī)院專注保健康》,；中國社科院2011年《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況調(diào)查報告》,；《經(jīng)濟觀察報》：《正在消失的村醫(yī)》；財新網(wǎng)朱恒鵬專欄《基層醫(yī)改目標模式應以私營診所為主體》）
