在很多發(fā)達(dá)國家,，優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院,，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。在這些國家和地區(qū),，普通的現(xiàn)象是,，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院做住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后,，一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作若干年，待醫(yī)術(shù)和聲譽俱佳時,，離開醫(yī)院到社區(qū)自辦診所,，開始獨立或合伙執(zhí)業(yè)，他們通常和醫(yī)院保持著合作關(guān)系,，或者在自家診所和醫(yī)院間多點執(zhí)業(yè),。這樣的醫(yī)生在社區(qū)開診所，自然會得到患者認(rèn)可,。因此這些國家和地區(qū)很自然地形成分級診療格局,，社區(qū)居民看病，很自然地首選診所而非醫(yī)院。
而在中國,，高水平醫(yī)生積聚高級別醫(yī)院這種資源配置方式,，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán),，患者也越來越不信任社區(qū)醫(yī)生,。這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。在“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下,，基層醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性……最終的解決之道,，應(yīng)該像律師行業(yè)一樣，開放自由執(zhí)業(yè),，建立一個人力資源自由流動,、競爭充分的醫(yī)生人力資源市場，形成規(guī)范透明的醫(yī)生服務(wù)價格決定機制,。
——中國社會科學(xué)院經(jīng)濟研究所副所長,、社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬
?
“你們知道全科醫(yī)生這個行業(yè)嗎？”知乎的這個提問里,，有人回答：
全科醫(yī)師=社區(qū)醫(yī)院里只會開頭孢和板藍(lán)根的小醫(yī)生=家里需要開處方藥時要簽個字的那個人=沒技術(shù)沒前途的進(jìn)不了三甲的loser,。
在今天的深圳，特別是羅湖,、寶安等地,，社康（深圳對社區(qū)健康服務(wù)中心的簡稱）里的全科醫(yī)生會給出截然不同的回答。
實行近三年的羅湖醫(yī)改,，讓羅湖人民醫(yī)院和下屬的社康在醫(yī)療硬件,、人力、轉(zhuǎn)診方面實現(xiàn)了自由流動,，全科醫(yī)生的信心,、地位和收入都有顯著上升。在這里采訪的一周,，羅湖中高層對醫(yī)改的現(xiàn)狀和前景還保持審慎,，但在年輕一代社康主任和全科醫(yī)生的身上，做事,、創(chuàng)想,、改變的激情呼之欲出。
?
“守門人”
深圳羅湖,，北斗路,。文華社康中心（以下簡稱“文華社康”）白底綠字的牌子，掛在一水兒門面最右側(cè),。走進(jìn)去,，一樓是個通往小區(qū)的中庭廊道,，社區(qū)醫(yī)院要直接從門口樓梯上二樓，很容易被錯過,。
這里戶籍人口2000,，常住人口卻有2.5萬。因為接近文錦關(guān)口,，屬于商住兩用區(qū)域,，人口流動性大，很多中青年人在此從事進(jìn)出口貿(mào)易,、退稅相關(guān)的業(yè)務(wù),，附近居民以30-40歲、帶著孩子的住戶為主,，老人相對較少,。
目前，文華社康擁有10名全科醫(yī)生,、12名護(hù)士,，門診量每個月6000人次，最多時能到8000,。
?
2018年5月25日,，深圳羅湖，文華社康中心的部分醫(yī)生與護(hù)士合影 ? ? ?圖/趙炎雄
?
傍晚8點15分,，全科一診室吳天龍醫(yī)生的房間敞著門,。從7點開始看起的第22位病人還坐在他對面。這個時間點,，多半是父母帶著孩子來就診,。不同于港大深圳醫(yī)院門診時的“絕對隱私”，時不時有病人直接拿著化驗單,，插到正在就診的病人旁邊叫吳天龍看結(jié)果,；或者有不知該如何掛號的病人徑直走過來問，“我這兒長了些泡,，該怎么看??？”
吳天龍皮膚黝黑,，中等身材。下巴上的“福氣痣”常常引起病人的好奇,。但那些常來的,，和他早就熟絡(luò)了,?！澳闩畠嚎嫉迷趺礃?？”“不行啊……”“那誰誰讀書成績好，幾個A啊?！边@樣的對話,，夾雜在晚上他給一位鄰里孩子看腸胃毛病的過程中。而對來治咳嗽的曉樂（化名）,，他也會打趣,，“摸摸肚子，又長胖了吧,？記住不要吃那么多肉了,。還要記住少吃糖果、餅干,、巧克力哦,。”
?
2018年4月4日,，深圳羅湖,，文華社康中心的全科醫(yī)生吳天龍看診時，幾名相熟的居民進(jìn)其診室聊天 ? ? ? ? 圖/趙炎雄
?
說話嗓門大,，慢條斯理的言語節(jié)奏里帶著擲地有聲,、不容分說的認(rèn)真。在診室,，吳天龍看起來像個不失細(xì)膩的全科“魯提轄”,。脫了制服，他就如同一個開得起玩笑的鄰家大叔,。
幾天前的中午,，本刊記者跟著他還有文華社康主任陳曉敏，一同去看望家床（開設(shè)“家庭病床”的簡稱）病人,，一路走過肉鋪,、水果攤和在樹蔭下納涼的居民。隔著幾米,，就有人跟他開玩笑,，“嗨，老吳,，又下基層去,？”看到拿著采訪本的記者和攝影師，拿他開涮,，“老吳,，你這是要上頭條了？”
“嗯哪,，哈,。記得來量血壓哦,。”吳天龍笑著接過話茬,。
許燕燕認(rèn)識吳天龍之前,，也像很多深圳的殷實家庭一樣，有問題寧愿去醫(yī)療資源更強,、醫(yī)生相對耐心的香港看病,。
直到六七年前，兩歲的大兒子老咳嗽,，她去香港看私家醫(yī)生看了三四回也不見好,。孩子咳起來止不住，當(dāng)媽的心里也發(fā)毛了,。
“來社區(qū)里看吳醫(yī)生,，喲，第一感覺那么年輕,，（我心里）不太踏實,。”結(jié)果,，吳天龍給簡單開了點藥,，三天后咳嗽就止住了。
“他沒有說,，你去驗個血吧,。就摸了摸孩子，我摸他背都感覺到（咳起來的）震動,。吳醫(yī)生便去藥房拿了點止咳化痰平喘的藥,，為了方便喂服，碾碎為粉末開給孩子吃,。還說要從生活上解決,，把毛絨玩具扔了，把床具拿開水燙過,，除灰塵,，窗簾也打掃?！?/p>
兩年后,，小兒子咳嗽，吳天龍又給她推薦藥房里沒有的“XX痰咳凈”,。許燕燕說,，藥很難找，還是去到關(guān)外的小鄉(xiāng)村藥店買的,?！耙恍∑?，才六克。問他為什么醫(yī)院不進(jìn)這個藥,？便宜沒利潤啊?！?/p>
那時候還未推行家庭醫(yī)生簽約制度,，但許燕燕不管是在深港兩地，還是帶孩子出去旅行,，一有不舒服,，都會給吳天龍打電話?！八驮陔娫捘穷^詳細(xì)詢問孩子的癥狀,，我們家里這幾個人他也知道怎么回事，身高體重都記得很清楚,?！?/p>
充當(dāng)了社區(qū)里的“守門人”，自家這一攤兒就很難兼顧,。我們交談的這一個多小時里,，吳天龍上小學(xué)的女兒不時過來找爸爸借個U盤做作業(yè)，或者問爸爸何時下班,。而他手機上的微信群里,，隔幾秒就蹦出這樣的信息：
吳醫(yī)生，預(yù)防針要不要去打,？還是要緩幾天,？
吳醫(yī)生，兩歲多寶寶是不是要打手足口病的針??？
吳醫(yī)生，我這個文身的地方這幾天好癢,，要擦什么藥,？
吳醫(yī)生，能不能幫我看看這個報告,？
吳醫(yī)生,，你明天上什么班？
……
為了方便和病人的聯(lián)系,，吳天龍于2016年10月建了一個微信群,，專門在下班后給社區(qū)病人的咨詢答疑。很快,，上限500人的微信群爆滿,，上個月他又開了一個咨詢?nèi)?。另一個200人的預(yù)約優(yōu)先就診群，由團隊里的家庭醫(yī)生助理管理,。下了班信息不斷,，家人難免有微詞。吳天龍給自己訂的規(guī)矩是：每天群消息回復(fù)截至晚上11點,。
在陳曉敏看來,，入職時學(xué)歷不高的吳醫(yī)生，卻是文華社康把全科和家庭醫(yī)生精神理解和執(zhí)行得最到位的一個,?！安贿^每天十多個小時在線，這樣的微信群也確實影響到了他的生活,。我們也在考慮能否用一些科技手段,，或者找公司外包助理來做信息整合，為我們的全科醫(yī)生分憂,?！?/p>
?
“偵探”
分級診療不是要建大醫(yī)院，而是要強社區(qū),。
——羅湖醫(yī)院集團院長 孫喜琢
?
畢業(yè)于武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系,、在深圳東門社康工作的張瀟瀟，眉眼彎彎,，說話柔和又爽脆,，同樣有一張給人信賴感的親切臉。在她看來,，全科醫(yī)生與社區(qū)居民的溝通方式,，和專科完全不同,。
“你不要打亂患者,，得發(fā)散思維，讓他去想,，把問題全都提出來,。再具體梳理，封閉地提問,。我常常覺得自己像偵探,。而且是全面的偵探?！?/p>
前段時間,，一個男孩說自己肚子痛得頻繁。來找她看?！坝龅綄,？漆t(yī)生，多半朝胃疼考慮,?？赡軙鑫哥R，查查螺旋桿菌,？”
她問男孩疼的規(guī)律,。原來是每天早上疼。中午和晚上不疼,。周六和周日不疼。
經(jīng)過不斷的引導(dǎo)她才發(fā)現(xiàn),，原來因為剛剛上初中,，男孩上學(xué)的距離變了。從家到學(xué)校需要15分鐘,。吃了早餐來不及趕路,，總是急匆匆地走到學(xué)校?！岸亲油词嵌虝盒缘寞d攣,，很快消失。休息了一節(jié)課,，很快就緩解,。”
通過蛛絲馬跡來鞏固經(jīng)驗與判斷,，同時也不能忽視“面具問題”,。
“假設(shè)有一個人，他是因為反復(fù)的尿頻尿痛,、尿不凈來看病的,，有可能是普通的泌尿系感染，對吧,？不可以忽視的問題是,，有沒有泌尿系的腫瘤？有沒有泌尿系的結(jié)石問題,？最有可能出現(xiàn)的危險問題是什么呢,？腎炎要不要排除？要排除一下,。那么面具問題是什么,？是不是有可能是抑郁？是不是有可能是老年性的陰道炎,？或者一些其他的疾病掩蓋掉了這個問題,？很可能這個問題是其他問題導(dǎo)致的,。這叫面具問題?！?/p>
和全科醫(yī)生,、簽約家庭醫(yī)生熟悉之后，有的病人會無意地,、不設(shè)防地泄露他們的內(nèi)心故事和那些潛藏的隱憂,。
不久前，張瀟瀟的一位同事L接待了一位代替奶奶來社區(qū)開藥的男青年小A,。
開完藥,，小A在門口徘徊了很久，欲言又止,，最后終于在診室里向全科大夫說出內(nèi)心的秘密,。
“原來他是個男同性戀，他的同伴最近查出HIV呈陽性,，在服用阻斷的藥物,。他自己也做了檢測，是陰性,。但他得知同伴的事之后,，焦慮、煩躁,，人際關(guān)系很敏感,。”從L手上接診了小A的心理科醫(yī)生T表示,?！叭绻漆t(yī)生和他的關(guān)系不太密切，他不會把這么隱私的事情說出來,?！?/p>
在羅湖，有專門為企業(yè)（例如銀行）打造的小型社康,，也有根據(jù)社康里的某類人群專門“定制”的檢查和服務(wù),。
看完家床的老人回來，周邊小區(qū)的一位保安沖著陳曉敏喊了聲,，“我這血壓最近又有點高嘞,，減得不好?！?/p>
“哪天再過來量一量,，藥有沒有堅持吃？”陳曉敏簡單回了一句，接著告訴我們,，有一年,，小區(qū)一位物業(yè)管理人員夜里急性心梗猝死，“他每天喝兩三斤酒,，抽很多煙,。”這起猝死事件給周邊的保安造成很大的心理陰影,，對同齡的吳天龍也造成一些影響,。
隔了不多久，又有一位年紀(jì)不算太大的老人家下著象棋,，忽然人就不行了,。其他保安一時人心惶惶。
文華社康于是針對這個人群“生活作息不規(guī)律,、抽煙熬夜多,、易暴躁易怒”的特點，給簽約的保安篩查血壓,、血糖,、血脂,、肝功能,、腎功能?！盎ㄙM不多,。但找出了很多有問題的人。季節(jié)交換的流感接種,，也跟下去,。隊長一叫，他們非常配合,，就來了,。距離就是這樣一點點拉近?！?/p>
?
羅湖醫(yī)改,，有力與不逮
“獲得感”這個詞在深圳全科醫(yī)學(xué)界里被多次提到，既可用來形容病人在求醫(yī)問診當(dāng)中的積極感受,，也可用于醫(yī)生在工作中的體會,。
三年前，陳曉敏并未從工作里領(lǐng)會到多少“獲得感”和甜頭,。
深圳的社康實行“院辦院管”,，即由上級的醫(yī)院統(tǒng)管。當(dāng)時他在另一家社康工作，一切以不捅婁子為前提,，管理社康如同任務(wù),。“雖然有大醫(yī)院在后頭,，但社康不盈利,，‘不聽話’、業(yè)務(wù)不好的都發(fā)到這里,。像垃圾收集場,，不受重視。病人支付方式也是按項目走,，純虧本,，沒法競爭?！彼吹铰殬I(yè)的天花板,。
新醫(yī)改是個顯著的分水嶺。
無論是二三級醫(yī)院,，還是社康,，深圳的醫(yī)療資源都難以和省會廣州，更無法和北京上海相比,。病人大比例流向廣州,、香港甚至東南亞地區(qū)。深圳被外界戲稱為“醫(yī)療沙漠”,。
2015年,，深圳以羅湖區(qū)為試點，啟動以行政區(qū)為單元的醫(yī)療機構(gòu)集團化改革,，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向“以基層為重點”,、“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。集團整合了區(qū)屬五家醫(yī)院和23家社康中心,，他們只有一個法人——羅湖醫(yī)院集團院長孫喜琢,。
孫喜琢曾在大連市中心醫(yī)院當(dāng)了12年院長，眼看醫(yī)院規(guī)模翻了三倍,，患者依然住在走廊,。“醫(yī)院建得越多,，看病越難越貴,。”從東北來到羅湖,，他和醫(yī)改團隊致力于讓社區(qū)居民能夠在步行15分鐘以內(nèi)獲得優(yōu)良,、有效的日常健康服務(wù),，醫(yī)院注重預(yù)防保健和健康管理，“讓居民少生病,、少住院,、少負(fù)擔(dān)、看好病”,。
“羅湖改革是集體智慧,，也是眾多偶然下的必然，這不是客套,?！睂O喜琢說，中國北方很多城市步行15分鐘便有三甲（醫(yī)院）,，深圳不然,。“如果說三甲醫(yī)院林立,，再去從老虎口里奪,，你奪不過來。 ”
羅湖新政迭出,，每一項既有新鮮點,，也像芒刺在背，或無法周全,。
二十多家醫(yī)院和社康合并之后只有一個集團法人,，這意味著其中一些醫(yī)院自主權(quán)的喪失。
?
深圳市羅湖區(qū),，東門社康主任尹朝霞 ? ? ? ? 圖/趙炎雄
?
此外,，成為利益共同體之后,，原本醫(yī)療實力不一致的醫(yī)院,，現(xiàn)在利益分配的標(biāo)準(zhǔn)是一致的?！叭醯尼t(yī)院并到強的醫(yī)院去愿意,，相反不愿意?！?深圳市衛(wèi)計委醫(yī)改辦處長李創(chuàng)曾在接受《南方周末》采訪時指出,，羅湖醫(yī)院集團的建立很大程度上要靠羅湖區(qū)政府去協(xié)調(diào)。
強基層,，勢必要實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源“下沉”（共享）和患者的自由轉(zhuǎn)診,。
羅湖醫(yī)院集團社管中心全科醫(yī)學(xué)部主任黃永平介紹，集團鼓勵二三級醫(yī)院?？漆t(yī)生到社康坐診,。其到崗情況和服務(wù)態(tài)度會受監(jiān)督,，而享受的激勵，是坐診日給予300元/半天或500元/全天加上診金的50%,。
?
深圳市羅湖人民醫(yī)院,，相關(guān)科室醫(yī)生、全科醫(yī)生和規(guī)培生共同進(jìn)行一次教學(xué)查房 ? ? ? 圖/趙炎雄
?
有參與醫(yī)改的社康主管告訴記者,，也有一些非醫(yī)聯(lián)體的大醫(yī)院?？拼蠓騺碜\。但能明顯看到他們不積極,，“有的人可能就來點個卯,，然后人都找不見了。畢竟還是有些?？漆t(yī)生意識不到社康全科的意義,，始終把自己放在一個比較高的位置?！?/p>
而有些社康全科醫(yī)生和護(hù)士也難免擔(dān)心,，“下來”的專科大夫,，會不會搶走了社康的門診流量呢,？“你看，改革后,，綁到一起的小團體,，也有可能在暗里形成新的競爭。這里頭很微妙,?！标悤悦糁毖浴?/p>
在東門社康采訪那天,，原本我們都待在二樓全科診區(qū),。突然有護(hù)士報告，樓下剛接診了一名生鮮店的年輕男患者張明（化名）,，因切肉手指被切斷,，情況緊急。有外科經(jīng)驗的全科醫(yī)生方卿飛奔下樓,，為患者做了清創(chuàng)處理,。接著告知他的家人，必須盡快轉(zhuǎn)診到上一級的羅湖人民醫(yī)院做手術(shù),。他在電腦上錄入患者傷情后,，迅即進(jìn)入集團網(wǎng)絡(luò)的“轉(zhuǎn)診通道”。
“羅湖人民醫(yī)院骨科住院部立刻就能在電腦住院系統(tǒng)和‘健康羅湖’上看到患者的情況,，并安排病床,。到了羅湖人民醫(yī)院,，這個患者不用掛號，可以直接安排住院手術(shù)治療,?！狈角涓嬖V我們。
“健康羅湖”是羅湖自主開發(fā),、每個醫(yī)生都在使用的APP,。實現(xiàn)了在線預(yù)約、診費支付,、簽約醫(yī)生互動咨詢,、健康管理等功能，所有集團內(nèi)醫(yī)院信息聯(lián)網(wǎng),。醫(yī)生可以對病患進(jìn)行分級管理,，就像定期查房一樣，隨時了解居民的健康信息,，對一些疾病可以做到早發(fā)現(xiàn),、早治療，從而在根本上降低居民的患病率,。而一旦二三級醫(yī)院和社康需要上下轉(zhuǎn)診,，病人的所有數(shù)據(jù)信息也能迅速調(diào)出、共享,。
幾天之后,，從羅湖醫(yī)院出來的張明沒有掛號，直接就來東門方卿這邊換藥了,?！拔覀冞€有微信群轉(zhuǎn)診。上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診之后,，都不用排隊,，相當(dāng)于預(yù)約病人，優(yōu)先就診,。轉(zhuǎn)到門診不需要審核,，住院病人轉(zhuǎn)診,，則有專門的醫(yī)生來審核把控,。”方卿說,，住院病人出院之后,，直接轉(zhuǎn)到社康，這樣對病人的全程治療有及時,、全面的照顧,。
孫喜琢記得,，在東北，每年11,、12月,，從醫(yī)保結(jié)算角度出發(fā)，大醫(yī)院大肆收治有消費能力的輕病人,。這是各大醫(yī)院眼中的“香餑餑”：病情不重,，不會占用醫(yī)生太多精力，又能帶來回報,。
于是很多不該住院治療的病人占了病床,，“醫(yī)保額度越超，重病的越住不上院,。接著又蓋大醫(yī)院,。醫(yī)保更加入不敷出，財政拿不出錢補充虧空……進(jìn)入一個惡性循環(huán),。中國的醫(yī)院,、病床數(shù)可能達(dá)到美國的兩倍，依然解決不了人們的看病難,。到底我們該以治病為核心,，還是以保健康為主？”
這引出了羅湖醫(yī)改另一個最大的特點：醫(yī)?；稹翱傤~管理,，結(jié)余留用”。居民可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu),，醫(yī)保局以上一年和羅湖醫(yī)院集團簽約的參保人數(shù)為支付單位,，按照人頭支付。所有和集團簽約的參保人的醫(yī)保費用是一個基數(shù),。此外再加上一定的深圳年度人均醫(yī)保上漲率,。兩筆錢加總，整體預(yù)付給羅湖醫(yī)院集團,，也叫作打包付費,。年終結(jié)算，虧損了由集團自行承擔(dān),，若有盈余,，則全部歸集團。
換句話說,，按照這種結(jié)算方式,，從頭至尾醫(yī)保局只支付給羅湖醫(yī)院集團一筆錢。羅湖醫(yī)院集團如果想要實現(xiàn)利益最大化,，只有兩種辦法：一種是集團要保證和它簽約的參保居民的健康,，讓居民們少生病,，少在醫(yī)院花錢；另外,，要通過做好社康醫(yī)院的服務(wù)來吸引盡可能多的人和集團簽約,。
聽上去理想很豐滿，但東門社康主任尹朝霞并不太樂觀,?！吧鐓^(qū)首診做不到的話，病人他還是想去哪里就去哪里看??；即便在羅湖，老百姓對社區(qū)的技術(shù)水平也還存疑,，和全國其他地方差不太多,。全科醫(yī)生的‘守門人’角色難以體現(xiàn)?！?/p>
而全科醫(yī)學(xué)和醫(yī)保制度在西方的普及,，在陳曉敏看來，正是拜社會日趨老齡化所賜,。老年人患病,、用藥開支很大，從國家層面必然要利用醫(yī)保的杠桿來控制醫(yī)保支出,，這就需要負(fù)責(zé)任的全科醫(yī)生在看診時把控,。“但像深圳這么年輕的城市,，得病的基數(shù)不多,，它（地方政府、各區(qū)）沒有動力來做這個改革,?！?/p>
陳曉敏的上級現(xiàn)在希望，基層不要用醫(yī)保來限制簽約者的自由,?！暗珡娜魏螄襾砜矗瑳]有醫(yī)保介入,，家庭醫(yī)生簽約是沒有意義的,。家庭醫(yī)生做到最后就是對居民健康問題和醫(yī)療費用的把控。只有首診在基層才能做到如此,。單靠全科醫(yī)生,，是很蒼白的?！彼嘈χe例,。“我（患者）一個月交100塊的保費,，那我咳嗽,，當(dāng)然愿意讓我去照個CT啦，這樣才不吃虧,。從全科醫(yī)生的角度,，并不一定建議他做CT，甚至有時查血都不必,。但病人他寧愿花100塊錢去查出1%的問題,，反正你有得報。而從醫(yī)保局的角度,，你只有1%甚至0.1%的問題,，花那么多錢不值得……”
美國加利福尼亞大學(xué)戴維斯醫(yī)學(xué)院博士李新農(nóng)在給中國醫(yī)生培訓(xùn)和演講時講過同樣的觀點：
在美國，醫(yī),、藥是分開的,，你的醫(yī)生和檢驗室、放射科都是分開的,，你開的單子不會有一分錢的收入,，如果他們的推銷給你回扣的話，那是違法的,。你要是被發(fā)現(xiàn)有回扣被查到的話,，那你的執(zhí)照就會被吊銷。我們理事會每個季度都會有一個通訊,，通訊里常常會有一系列的哪個因為什么原因執(zhí)照被吊銷,。
?
深圳羅湖，主任陳章查看正在裝修的桂園社康中心 ? ? ? ?圖/趙炎雄
?
同樣的,，醫(yī)療保險的制度也會制約病人的就醫(yī)行為,。病人都想要好藥，要最新的藥,，但要知道根據(jù)循證醫(yī)療來說,，并不是最新的藥效果最好。比如病人來了以后,，他說我要這個最新的藥,，我要做這個檢查，這個醫(yī)生要是給他做了,，他就覺得這個醫(yī)生行,。這個制度會對這種現(xiàn)象有所制約：你要用最新的藥，你付的錢就會很多，舊的藥你付的錢就少一點,。
在國內(nèi)其他地區(qū),，醫(yī)聯(lián)體和“醫(yī)保結(jié)余”的模式遠(yuǎn)未推廣開來。即便是上海這樣社區(qū)醫(yī)療相對成熟,、醫(yī)改也走在前面的城市,，中山醫(yī)院全科主任潘志剛也認(rèn)為“無解”：“本身這個（醫(yī)療）體系就是一個篩子，無人可守的狀態(tài)：社區(qū)診所是孤立的,，醫(yī)院也是孤立的,，互相之間不聯(lián)系，各自核算,。你再評價這個那個的,，醫(yī)保也不進(jìn)來參與。因為你的效率我沒法評估,，醫(yī)保當(dāng)然也不敢冒這個險,，所以這是政策之間互相卡住了，絞住了,，互相對立了,。”
今年初,，東莞某社康主任劉偉強和柳州某社康主任艷子來羅湖接受了全科高級研修培訓(xùn),。“莫塔診斷模型”,、“蘇格拉底10步問診技巧”,、“管理/治療10步”這些洋教授傳授的絕招，他們看得新鮮,，聽得過癮,。可兩人同感,、興奮之余,，回去之后能實施其中的兩三步便不錯了。
對這樣的反饋,，陳章既理解又給出寄語：“在短期內(nèi),，你可能一天看300個（病人）真的會變成200，但是你這200個人的就診質(zhì)量是300個沒法比的,?！?/p>
?
“不能等”
柳州的艷子還擔(dān)心，進(jìn)修和改革漸起后,，在此前長期疲軟的狀態(tài)下,，社康醫(yī)生是否具備相應(yīng)的“勝任力”。
改革制度或有超前，執(zhí)行者不可能只是觀望和等待,。
陳章和陳曉敏三年前同在澳洲蒙納士大學(xué)進(jìn)修全科,，曾經(jīng)的規(guī)培生、受訓(xùn)人,，如今成長為羅湖不同社康的領(lǐng)導(dǎo)者,、改革中堅力量,。一般人眼中“工作煩瑣,、沒有成就和發(fā)揮”的社康中心，在這群有海外視野,、思維活躍的年輕醫(yī)者眼中,，有無限的開拓可能。
他們時常會就一些行業(yè)趨勢和業(yè)務(wù)聊天,，最開始談的,，無非是各自在社康的職業(yè)環(huán)境，能干什么,？漸漸地,，關(guān)注的焦點轉(zhuǎn)到怎么完成政府的任務(wù)。當(dāng)接受的理論越來越多,，探討集中在：社康怎么運營,？全科醫(yī)學(xué)門診怎么和專科不一樣,？怎么帶教一些年輕的醫(yī)生成長,？
“層次比以前高多了?！?/p>
第二次見陳曉敏是早上8點,，他正在給文華社康的規(guī)培生趙娟講解業(yè)務(wù)常識與自己開會所得，例如如何準(zhǔn)確書寫SOAP（社區(qū)醫(yī)療病歷）,，如何面對醫(yī)療糾紛,。
“碰到病人拍桌子，怎么辦,？”這又是中國醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院沒學(xué)到卻容易碰到的局面：習(xí)慣性地為自己辯解,，沒有同理心，最后病人對道歉不滿意,。
承認(rèn)醫(yī)生也會犯錯,，這僅僅是第一步。如何防范錯誤再次發(fā)生,？如何改進(jìn),？這是需要提供醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生和社區(qū)居民共同關(guān)注的。
陳曉敏把在澳洲所學(xué)的“道歉四要素”流程講給趙娟聽：
1．清醒認(rèn)識。先承認(rèn)這個事情有錯,，給對方發(fā)泄的機會,，不要列舉太多“但是、如果”,。
2．我會表態(tài),，找到原因。說明我是負(fù)責(zé)任的人,。
3．給他解決方案,。流程，或者哪個方面的問題,。
4．反饋措施,。
趙娟邊聽邊做筆記。這個白凈瘦高的姑娘原本在海南一家醫(yī)院的婦產(chǎn)科當(dāng)住院醫(yī)師,，產(chǎn)科成天要干夜班,，即便嬰兒的啼哭帶給她“新生命的興奮”，過于繁重的工作還是讓她心情壓抑,。一年下來有了職業(yè)倦怠,。陪著同學(xué)來深圳，無意間考了深圳（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）的統(tǒng)考,，居然就來到了羅湖,。
她把這稱為一個“美麗的意外”。
和她一道參加規(guī)培的學(xué)生,，好多都懵懵懂懂,。“來全科,，因為（深圳和羅湖）這個科招的人多啊,。而且我們每個月能發(fā)幾千的補助。但好多人并不了解全科是什么,?！?/p>
這些陳曉敏何嘗看不出來？當(dāng)年他規(guī)培結(jié)束,，第一天坐在門診完全是傻的,。“連針都不知道怎么開,，開藥會不會醫(yī)保違規(guī),？都不知道?！彼幌Ｍ约旱膶W(xué)生繼續(xù)走彎路,。
“你們要清楚自己想做什么,、能做什么，將來你做一家社康（領(lǐng)導(dǎo)）,，也要有管理意識,、協(xié)調(diào)能力?！彼v給趙娟聽——盡管后者還沒明白,，“做社康”與剛剛?cè)胄械淖约海惺裁搓P(guān)系,。
陳曉敏常常思考,，在社康需要控制居民診療開支的前提下，如何去獲取更多的收益,？
“說到簽約家庭醫(yī)生,，其實很難去向居民解釋,，這個簽約協(xié)議能夠給你帶來什么,。很多居民都以為，家庭醫(yī)生是隨叫隨到,、上門服務(wù)的私人醫(yī)生,。不是的。最直接的簽約效應(yīng),，就是你有了一個固定,、可靠的全科醫(yī)生?！?/p>
?
文華社康中心主任陳曉敏 ? ? ? ?圖/趙炎雄
?
好的全科醫(yī)生,、簽約的家庭醫(yī)生，像吳天龍這樣,，漸漸積累起一批穩(wěn)定的病人,。同時他也逐步認(rèn)識很多優(yōu)質(zhì)的專科醫(yī)生,。他在兩條線上都有人脈,，這成為了他重要的資源。
“你扎扎實實,，找到你的粉絲,，非常珍惜他們，維護(hù)關(guān)系,。真正地做到‘機會性預(yù)防’,。那遇到合適的時機，這個人總會來,?！?/p>
陳曉敏舉了產(chǎn)后康復(fù)的例子,。女性正常生產(chǎn)后，有一定比例容易發(fā)生盆底肌功能障礙,，有些甚至10年后才體現(xiàn)（尿失禁）,。文華社康的家庭醫(yī)生團隊上門給產(chǎn)婦訪視時，會帶著盆底康復(fù)的圖示,，教產(chǎn)婦做凱格爾運動,，幫助增強盆底肌肉張力。
“只要認(rèn)真做,，凱格爾是不用花錢的,。在此之外，全科醫(yī)生和護(hù)士可以給產(chǎn)婦建議：有沒有不適,？需不需要找婦科醫(yī)生咨詢,？要不要做B超篩查？這些服務(wù)項目,，都來自最新的醫(yī)學(xué)指南,，你找到證據(jù)，便有底氣,。她選擇不選擇是她的事,。醫(yī)生有責(zé)任，把最新的證據(jù),、科學(xué)上的知識傳遞給居民,。”
他覺得目前最棘手的,，是全科醫(yī)學(xué)還沒有建立起一個完善的學(xué)科和評價體系,。也還有一些繁冗的公共衛(wèi)生和業(yè)務(wù)交叉點，影響到基層全科醫(yī)生的工作,?！氨热绾芏嗳窠】到逃愃平绦∨笥严词诌@種,，可以由CDC（疾控中心）來做,，我們主抓慢性病、基本公衛(wèi)工作,?！?/p>
“我并不覺得我們可以稱之為羅湖模式。只是改革的一種,?！睅缀踅邮苊恳患颐襟w采訪時，孫喜琢都會強調(diào),。在與深圳衛(wèi)計委李創(chuàng)和國家行政學(xué)院副教授胡薇的三人對談中,，他提到,，希望將來有更多健康保險的險種設(shè)計出來，能把基層,、社區(qū)做強,，一部分大醫(yī)院真正地能夠門診冷落，發(fā)揮教學(xué)科研或者急重癥救治的職能,，“這樣我們國家醫(yī)療服務(wù)體系就非常理想”,。
（梁婷、小堇對本文亦有貢獻(xiàn)）
?
