江蘇徐州睢寧縣官山鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi),，護(hù)士為患者輸液（視覺(jué)中國(guó)/圖）

2023年5月以來(lái),，社交媒體上出現(xiàn)了許多關(guān)于“二陽(yáng)”的討論。

5月22日,，在2023大灣區(qū)科學(xué)論壇上，中國(guó)工程院院士鐘南山表示,，根據(jù)多方面材料判斷,，4月底、5月初有一個(gè)新冠病毒感染的小高峰,；同時(shí)基于seirs 模型的預(yù)測(cè),，2023年新冠第二波疫情高峰發(fā)生在6月底，約6500萬(wàn)每周,。雖然整個(gè)5月,，中國(guó)疾控中心都沒(méi)有更新“全國(guó)新型冠狀病毒感染疫情情況”，但據(jù)北京疾控周報(bào)發(fā)布的數(shù)據(jù),，截至5月28日,，北京新冠病毒感染的報(bào)告發(fā)病數(shù)已連續(xù)5周位居法定傳染病首位。而自2月21日到4月23日的此前10周,，居首位的一直是流感,。

5月18日發(fā)表于財(cái)新網(wǎng)的《“首陽(yáng)”“二陽(yáng)”增多,，不用太緊張》一文中，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏介紹稱,，“二次感染主要有兩種情況：一是在第一波疫情中未感染的人在第二波疫情中被感染,，二是在第一波疫情中感染過(guò)的人免疫力逐漸衰減，出現(xiàn)了二次感染,?！?/p>

5月底，國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制組織專家對(duì)新冠二次感染相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了解答,。北京大學(xué)第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強(qiáng)表示,，一般人群二次感染后的癥狀普遍較輕，病程較短,，轉(zhuǎn)陰時(shí)間較快,，但一小部分患者仍有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高齡老人,、沒(méi)有接種新冠病毒疫苗的基礎(chǔ)病患者等重癥高風(fēng)險(xiǎn)人群,，還是要重點(diǎn)做好防護(hù)。

國(guó)內(nèi)以縣醫(yī)院為中心,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐,，村衛(wèi)生室(所)為基礎(chǔ)，構(gòu)成了農(nóng)村的三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng),。2022年底,，由于防疫政策轉(zhuǎn)向疊加春節(jié)返鄉(xiāng)潮，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的基層醫(yī)療系統(tǒng)一度承受了巨大的防疫壓力,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為連接村衛(wèi)生室（所）和縣醫(yī)院的樞紐,，對(duì)醫(yī)療緩沖起著至關(guān)重要的作用。

當(dāng)前,，面對(duì)新冠疫情的第二波疫情,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院如何應(yīng)對(duì)？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在歷經(jīng)三年多的疫情“大考”后有哪些變化,？要做強(qiáng)基層醫(yī)療,，亟待哪些變革？帶著這些問(wèn)題,，《南方人物周刊》近日采訪了一位來(lái)自江蘇省某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任王震,。

江蘇某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生：患者癥狀跟普通感冒差別不大

上波疫情高峰過(guò)后，我們門(mén)診一直也會(huì)遇到散發(fā)的“陽(yáng)性”病例,。但5月初起,，能感覺(jué)到新增的“陽(yáng)性”病例明顯多了。某種程度上，這也是意料之中,。業(yè)內(nèi)專家有過(guò)預(yù)判,，隨著新冠病毒發(fā)生變異，6個(gè)月后會(huì)慢慢出現(xiàn)二次感染,，但感染者比例會(huì)下降許多,。

說(shuō)起上波冬季疫情高峰，我所在的衛(wèi)生院真是打了場(chǎng)硬仗,。那段時(shí)間,，除非被感染，醫(yī)生是沒(méi)有休息的,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生都有全科醫(yī)生證,。白天我一般在內(nèi)科坐診，晚上就在全科門(mén)診輪班,。我們?cè)旱陌l(fā)熱門(mén)診沒(méi)設(shè)專職,，也需要醫(yī)生們輪流值班。

當(dāng)時(shí)除了人員不夠用,，藥物供應(yīng)也非常緊張,。平日退燒，我們給成年人開(kāi)藥會(huì)首選布洛芬片或者對(duì)乙酰氨基酚片,，小朋友是美林,。可2022年底疫情短時(shí)集中暴發(fā),，如果還是論盒開(kāi),，肯定不夠。那段時(shí)間,，全國(guó)缺藥,，進(jìn)藥又有周期，下了訂單也不能馬上送到,，進(jìn)貨阻滯很?chē)?yán)重,。醫(yī)院只能限量出藥，發(fā)燒中的成年人,，每人只能開(kāi)出4粒退燒藥,。美林是瓶裝的,，沒(méi)法分裝,，就優(yōu)先開(kāi)給正在發(fā)燒的孩子。

藥房每天都會(huì)通報(bào)藥物庫(kù)存的底數(shù),，給醫(yī)生們發(fā)出預(yù)警,。但很快，院里庫(kù)存的布洛芬片、對(duì)乙酰氨基酚片和美林就消耗完了,，我們只能改配其他藥物,。成年人改用雙氯芬酸鈉。小孩子就給開(kāi)小兒氨酚黃那敏顆粒,，里面有對(duì)乙酰氨基酚,，按體重算用量。

我在發(fā)熱門(mén)診值班時(shí),，一天要接診三百多個(gè)病人,。大部分患者都會(huì)有明顯不適。那個(gè)階段,，我們?cè)阂恢笔菨M床狀態(tài),，住院的主要是老年人，退一個(gè)才能收一個(gè),。

感染高峰期,，因?yàn)槿耸謬?yán)重緊缺，我們?cè)阂呀?jīng)不對(duì)外做核酸了,，有限的資源要確保本院職工的及時(shí)篩查,，盡量抑制疫情在院內(nèi)的進(jìn)一步擴(kuò)散。這也是防疫政策放開(kāi)后全市醫(yī)院的統(tǒng)一舉措,。我們?cè)捍蟾庞腥辔会t(yī)生,，基本每天都有新發(fā)陽(yáng)性?！瓣?yáng)了”的需要休息,，暫時(shí)沒(méi)陽(yáng)的就趕緊頂上。到12月下旬,，我也感染了,。鼻子“泥封”了好久，味覺(jué)也喪失了,。全院職工都付出了很多,，才勉強(qiáng)挺了過(guò)來(lái)，確保了醫(yī)院沒(méi)有出現(xiàn)業(yè)務(wù)暫停,。

正如專家預(yù)測(cè)的,，半年后，新一波疫情又來(lái)了,。最近幾天我們?cè)旱娜臻T(mén)診量已經(jīng)突破六百人次,，其中半數(shù)左右有發(fā)熱癥狀，而發(fā)熱患者中自測(cè)抗原陽(yáng)性的約占六七成,。發(fā)熱門(mén)診早就關(guān)閉了,，現(xiàn)在發(fā)燒的患者也是正常流程看病。他們中有的是在家自測(cè)抗原后來(lái)醫(yī)院開(kāi)藥打針的，有的自己也不太確定是不是“陽(yáng)了”,?；颊呋旧细采w了各個(gè)年齡段。

和冬季那波高峰不同,，總體來(lái)看,，目前“陽(yáng)了”的患者癥狀跟普通感冒差別不大。我出診的時(shí)候還沒(méi)有遇到過(guò)癥狀很重,、需要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況,。當(dāng)然，也有人會(huì)反映心跳過(guò)速或者咳嗽厲害,。大多數(shù)情況,，這屬于正常反應(yīng)。人在發(fā)燒時(shí),，代謝率會(huì)升高,，心跳也會(huì)隨之加快。特別是當(dāng)體溫升高到攝氏39度,、40度,，心率可能會(huì)攀升至每分鐘一百次左右。此外,，退熱后常會(huì)伴有感染性咳嗽,，這也是常見(jiàn)癥狀。

需要注意的是,，如果家中有孩子發(fā)燒,，家長(zhǎng)應(yīng)該積極監(jiān)測(cè)體溫，以孩子的感受為主,，不要給孩子“硬捂”,。“捂熱綜合癥”也是很要命的,。

2023年5月9日,，北京協(xié)和醫(yī)院急診科發(fā)熱門(mén)診護(hù)士為一個(gè)兒童采指血 （新華社/圖）

和上一輪用藥緊張不同，目前我們?cè)焊鞣N藥物供應(yīng)是非常充足的,。如果患者有需要,，院里“P”藥（注：輝瑞公司的口服抗新冠病毒藥Paxlovid）和阿茲夫定片都能開(kāi)得出。不過(guò)目前來(lái)看,，因?yàn)椤癙”藥沒(méi)入醫(yī)保,，單盒售價(jià)1790元，患者的接受度并不高,。

和上輪一樣,，我們目前還是對(duì)癥下藥的策略，咳嗽的就止咳,，有痰的就化痰,，發(fā)燒的就退熱，再補(bǔ)開(kāi)一些清熱解毒的中成藥,。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，很多年紀(jì)偏大的患者傾向于吊水（注：靜脈輸液）。相比口服藥,，吊水的藥物中會(huì)添加一些激素,，不適癥狀能很快緩解。雖然我們推薦首選口服藥,，但抵不住患者反復(fù)要求,。

“陽(yáng)”過(guò)后，我自己也不再測(cè)核酸或抗原了,。前段時(shí)間有幾天,，我嗓子有些癢，也沒(méi)太當(dāng)回事,，幾天后也恢復(fù)了,。我的家里人目前還沒(méi)“二陽(yáng)”，我會(huì)提醒他們勤洗手,、勤通風(fēng),，其他也沒(méi)什么兩樣。即便“陽(yáng)了”,，如果沒(méi)有明顯不適,，對(duì)癥吃藥，多喝水,，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),，好好休息就可以了。不過(guò),，我還是給家里的老人備了兩盒“P”藥,，因?yàn)槲业臓敔斈棠潭计甙耸畾q了，年紀(jì)大了,，一旦“陽(yáng)了”還是可能存在一些風(fēng)險(xiǎn),。

目前這波疫情高峰出現(xiàn)在五六月份，正值夏季,，天氣暖和,，本來(lái)也是住院病房的淡季。對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō),，總體壓力不大,。冬季就不一樣了,。即便是疫情暴發(fā)前，住院病床也會(huì)比較緊張,，因?yàn)楹芏嗬夏瓴〉陌Y狀在冬季都會(huì)加重,。冬季也是流感高發(fā)期。

疫情這三年多,，對(duì)我們基層醫(yī)生是場(chǎng)大考,。想起2020年春天，疫情剛暴發(fā),，全國(guó)醫(yī)務(wù)人員支援武漢,。我和院里的很多同事也想報(bào)名。但當(dāng)時(shí)的政策是優(yōu)先大醫(yī)院的醫(yī)生,，我們?cè)诨鶎雍茈y爭(zhēng)取到去“前線”的機(jī)會(huì),。后來(lái)，本土疫情暴發(fā),，那我們沒(méi)得說(shuō),，肯定沖到最前面。

2022年夏天,，我還作為醫(yī)學(xué)觀察工作人員,，被派駐到隔離點(diǎn)，需要全天穿防護(hù)服,，戴面屏,、N95口罩、手套,，三周一輪換,。2023年夏天，走在大街上,，已經(jīng)很少有人戴口罩了,。此間種種，心里還是挺感慨的,。

有文章說(shuō),，基層醫(yī)院積貧積弱。要說(shuō)“貧”,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有貧也有不貧的,。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的盈利模式和上級(jí)醫(yī)院不太一樣，我們是全額撥款,，我工作的這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平時(shí)病人也挺多的,。自我入職后，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備也一直在逐步升級(jí),。2023年還增設(shè)了胃腸鏡檢查?，F(xiàn)在除了磁共振沒(méi)有,，其他該有的設(shè)備也都陸續(xù)配置上了。

要說(shuō)“弱”,，和二級(jí)以上醫(yī)院相比,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項(xiàng)實(shí)力確實(shí)會(huì)弱一些。不過(guò),，基層醫(yī)院的定位就是看一些常見(jiàn)病、多發(fā)病,，其實(shí)也能解決老百姓大部分的醫(yī)療需求了,。基層醫(yī)院還有公衛(wèi)業(yè)務(wù),，比如打預(yù)防針,，給全鎮(zhèn)的老年人、退休職工,、慢病建檔患者體檢,，還有婦女的兩癌篩查……上級(jí)醫(yī)院是不負(fù)責(zé)這些的。

作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一名普通醫(yī)生,，努力精進(jìn)是必要的,，要定期更新知識(shí)，才能擔(dān)得起這份責(zé)任,。過(guò)去三年多來(lái),，我無(wú)論是在呼吸科還是傳染性疾病的知識(shí)儲(chǔ)備和診療經(jīng)驗(yàn)上都有明顯提升。有疫情時(shí),，我們?nèi)σ愿白龊靡咔榉揽?；回歸常態(tài)了，我們就竭力做好日常醫(yī)療工作,。

王震：后疫情時(shí)代,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)應(yīng)加速

首先要厘清的是，醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是兩種不同的組織形式,，提供的服務(wù)也截然不同,。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)院提供的是住院和?？崎T(mén)診服務(wù),；而以城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為代表的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要提供全科醫(yī)療服務(wù),。當(dāng)然,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的角色會(huì)更特殊一些，它除了提供全科服務(wù),，也提供少量的常見(jiàn)病和多發(fā)病的住院服務(wù),。

類(lèi)似新冠疫情這種重大突發(fā)公共事件,，僅靠醫(yī)療中心和大醫(yī)院是無(wú)力應(yīng)對(duì)的。疫情暴發(fā)三年多來(lái),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮了十分關(guān)鍵的作用,，但與理想狀態(tài)還相差甚遠(yuǎn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)深入社區(qū),，又是以全科診療為主，職責(zé)主要包括前哨,、分流和管理,。

疫情群體性暴發(fā)后，患者癥狀有輕有重,?；鶎右龊檬自\和分診，判別哪些患者是開(kāi)好藥就能回家休養(yǎng),，哪些需要留下治療,，哪些要向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診?；颊叻至鲗?duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的正常高效運(yùn)轉(zhuǎn)作用關(guān)鍵,。否則，大醫(yī)院資源再雄厚,，方艙基建能力再?gòu)?qiáng)大,，空余場(chǎng)館資源調(diào)用再高效，也很難容納規(guī)模如此龐大的患者,?；颊叻至髦猓鶎右矐?yīng)承擔(dān)起管理職責(zé),。疫情暴發(fā)之初,，很多人隔離在家，出現(xiàn)了癥狀不知道該吃什么藥,，也不知該如何做好自身防護(hù),，都跟基層公共衛(wèi)生服務(wù)缺位有關(guān)。

為什么會(huì)暴露出這么多問(wèn)題,？原因之一在于,，此前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的推動(dòng)相對(duì)緩慢。

2015年,，我國(guó)開(kāi)始正式推行分級(jí)診療制度,。可多年以來(lái),，無(wú)論是城鎮(zhèn)里的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，還是農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等,，整體醫(yī)療服務(wù)能力的進(jìn)步并不明顯，部分經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)還呈弱化趨勢(shì),。反映到這次疫情的應(yīng)對(duì)過(guò)程中,，不僅是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，就連部分城市里的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都沒(méi)能完全發(fā)揮應(yīng)有的作用,，有的甚至直接“陣地失守”,。最直接的例子是，財(cái)政投入了大量資金支持推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,，但經(jīng)此一役,，多少檢驗(yàn)出了推進(jìn)的具體成效。

可以說(shuō)后疫情時(shí)代,，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),、提升基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力是刻不容緩的,。著力點(diǎn)是什么,？我認(rèn)為需要重點(diǎn)關(guān)注以下問(wèn)題。

首先是激勵(lì)機(jī)制要改革,。其實(shí),，所謂“基層”，只是從醫(yī)療體系設(shè)計(jì)層面對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一種分工,。然而,，既有的機(jī)制設(shè)計(jì)卻導(dǎo)致了對(duì)基層的歧視，很多人把“基層”對(duì)等為“低層”,。雖然政策一直在喊“資源下沉”,，要改變“頭重腳輕”，但我們看到的仍是資源向大醫(yī)院匯集,。

所以改革激勵(lì)機(jī)制是必要的,。大醫(yī)院講究用高薪留住知名專家。而基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)上并不科學(xué),。疫情期間,，很多基層醫(yī)生的精力被耗在了填表、報(bào)表上,。有的村醫(yī)直言“十分精力,，三分給村民看病，六七分用來(lái)填表格”,。服務(wù)患者的真正需求反而被耽誤了,。另一方面，基層醫(yī)務(wù)工作者的工作熱情和內(nèi)在潛力也沒(méi)能得到應(yīng)有的政策激勵(lì),。

王震 （受訪者提供/圖）

那么如何重構(gòu)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制,？

最新的政策強(qiáng)調(diào)“要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金的使用,，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例”。在此背景下,，醫(yī)保支付按人頭付費(fèi)是一種有益的嘗試,。

“按人頭支付”的背后其實(shí)是老百姓“用腳投票”。如果我認(rèn)可這個(gè)醫(yī)生,，我的這份醫(yī)保預(yù)付費(fèi)用就由這個(gè)醫(yī)生來(lái)“賺”,；相反，如果這個(gè)醫(yī)生服務(wù)不好,，我也可以選擇別的醫(yī)生,。我國(guó)每年的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出龐大，如果能將其中效率發(fā)揮不高的部分,，通過(guò)改革轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)基層醫(yī)生的激勵(lì),，必然會(huì)提高基層醫(yī)生崗位的吸引力。如果能有更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生愿意流動(dòng)到基層,，居民對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度也會(huì)提升,。

其次，當(dāng)前的藥物制度也亟待改革?，F(xiàn)有的情況是,，雖然常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都能看,，但一些藥品卻買(mǎi)不到,、不好買(mǎi)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥面臨諸多限制,，能夠配備的常用藥種類(lèi)不多。這都是亟待解決的問(wèn)題,。

此外,，還有這些年備受關(guān)注的“醫(yī)聯(lián)體”模式，在推進(jìn)過(guò)程中也引發(fā)了一些問(wèn)題,。（注：“醫(yī)聯(lián)體”是指由三級(jí)公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭,，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等為成員,，意在整合網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供更好的一體化,、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。）機(jī)制設(shè)計(jì)時(shí)，要求牽頭醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病,、病情穩(wěn)定的慢性病患者比例,，主動(dòng)將急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療和康復(fù),。然而實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)中,，部分醫(yī)聯(lián)體卻淪為了牽頭醫(yī)院虹吸基層成員人力和患者資源的通道。如此一來(lái),，部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反而面臨著被削弱的窘境,。

可以說(shuō)，疫情期間基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨的極端挑戰(zhàn)暴露出了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的不足,，也提出了新的挑戰(zhàn),。進(jìn)入后疫情時(shí)代，如何以此為契機(jī),，做強(qiáng)基層醫(yī)療,，也考驗(yàn)著我們推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的智慧和決心。