安全飛行一億小時的背后

1931年，飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者帕布斯·海恩提出了一個關(guān)于飛機(jī)安全的法則：每一起嚴(yán)重事故的背后,，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患,，后被稱為“海恩法則”。

九十多年過去,，29,、300和1000這三個數(shù)字在不同的國家有了更為適用的版本。但“海恩法則”的理念不變：任何一起航空事故的背后,，都是各種因素累積到一定程度的必然結(jié)果,；同時，在飛行量日漸累積的過程中，事故發(fā)生的風(fēng)險逐步壘高,。

根據(jù)國際航空運(yùn)輸協(xié)會（IATA）今年發(fā)布的《2021年全球航空運(yùn)輸安全報告》,，過去五年來，平均每81萬次飛行就會發(fā)生一起事故,，平均每年發(fā)生44.2起事故,、死亡207人。平均致命風(fēng)險為0.14,，意味著一名旅客如果平均每天搭乘一次航班,，歷時6134.4年才可能遭遇一起事故。

而在我國,，民航以“飛行事故征候萬時率”作為重要的事故預(yù)警指標(biāo),。飛行事故征候是指在航空器運(yùn)行階段或在機(jī)場活動區(qū)內(nèi)發(fā)生的與航空器有關(guān)的、未構(gòu)成事故但影響或可能影響安全的事件,，而飛行事故征候萬時率則是每飛行一萬小時發(fā)生事故征候的次數(shù),。

根據(jù)中國民用航空局每年發(fā)布的數(shù)據(jù)，過去10年來,，我國運(yùn)輸航空征候萬時率呈波動變化,，其中2016年征候萬時率0.5215為最高，而嚴(yán)重征候萬時率則持續(xù)下降,，都被控制在年度安全指標(biāo)內(nèi),。

截至2022年2月19日，中國民航運(yùn)輸航空持續(xù)安全飛行時間突破1億小時,。而在這個世界民航歷史上最好的持續(xù)安全飛行紀(jì)錄背后,，是幾度化險為夷，以及從每一次事故中汲取的經(jīng)驗(yàn),。

1977年3月27日,，特內(nèi)里費(fèi)島，兩架波音747客機(jī)(分屬荷蘭航空和 泛美航空)在機(jī)場跑道上高速相撞,，造成583人喪生 圖/視覺中國

2018年川航3U8633航班的緊急備降,，讓國人記住了中國機(jī)長劉傳健與他的機(jī)組成員。事故發(fā)生兩年后,，2020年6月1日,，中國民航公布了詳盡的事故調(diào)查報告。在長達(dá)131頁的正文和14份試驗(yàn)報告中,，不僅給出了事故的詳細(xì)原因,，還通過查閱歷史數(shù)據(jù)，對事故暴露的機(jī)械制造問題做出了分析：建議空中客車公司對風(fēng)擋的設(shè)計,、制造,、故障探測等方面進(jìn)行大量改進(jìn),，并對駕駛艙門撞擊跳開關(guān)面板的影響進(jìn)行研究。對于歐洲航空安全局,，建議對適航標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn),。對于中國民航局和航空公司，也提出了針對性的危機(jī)處置建議,。

同樣在2018年,，中國民航局通報了廈航MF8667發(fā)生的安全事故。8月16日,，由一架機(jī)齡8年多的波音737-800執(zhí)飛的MF8667航班,，在著陸菲律賓馬尼拉機(jī)場時，沖出跑道左側(cè),，最終停在草地上,，機(jī)腹著地，左側(cè)發(fā)動機(jī)脫離機(jī)翼,，左起落架坍塌,，所幸無人傷亡。

事實(shí)上,，梳理1908年至今的全球空難數(shù)據(jù),，空難的高發(fā)階段在飛機(jī)的起飛和降落之時,。人類歷史上,，造成傷亡最大的空難1977年發(fā)生在特內(nèi)里費(fèi)。兩架波音747客機(jī)（分屬荷蘭航空和泛美航空）在跑道上高速相撞,，最終造成多達(dá)583名乘客和機(jī)組人員死亡,。盡管最終的調(diào)查結(jié)果存在多方爭議，但普遍認(rèn)同的是,，荷航機(jī)組“對通訊內(nèi)容的錯誤解讀”和泛美機(jī)組“錯誤認(rèn)定”塔臺的要求搞錯出口是造成災(zāi)難的主要原因,。

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空難教訓(xùn)

1923年以來,，包含商業(yè)航班、軍事航班和貨運(yùn)航班在內(nèi),，人類發(fā)生了超過500次空難,，有超過540架飛機(jī)墜毀，其中超過200起造成至少100人死亡,。近20年來,，隨著技術(shù)進(jìn)步，空難發(fā)生率有顯著下降,，但死亡率仍然維持在80%左右,。

而根據(jù)事發(fā)頻率排序,，空難的主要原因分別是飛行員失誤、天氣狀況和機(jī)械故障,。

空難的發(fā)生往往由多個原因疊加而成,，加上空難生還率低，機(jī)械損毀難以復(fù)原,，空難調(diào)查是一個漫長而復(fù)雜的過程,。航空業(yè)也正是在空難中不斷優(yōu)化機(jī)組的管理、培訓(xùn),，改進(jìn)飛機(jī)制造,，以及制定更為精細(xì)的飛行規(guī)則。

1985年8月12日發(fā)生的日航123號航班空難,，是世界上單一飛機(jī)空難中,，死傷人數(shù)最多的，造成了520人遇難,。調(diào)查結(jié)果顯示,，123航班客機(jī)早前損傷機(jī)尾后，飛機(jī)生產(chǎn)商波音公司并沒進(jìn)行足夠的修補(bǔ),，使得飛機(jī)尾部的壓力壁遭到破壞,，一系列連鎖故障隨之產(chǎn)生，最終導(dǎo)致飛行員無法正常操作和控制飛機(jī),。

這一事故后,，全球航空界對航空器的維修觀念，做出了三個改進(jìn)：1,、航空器必須建立各項(xiàng)裝備的定期檢查制度,，尤其在大規(guī)模的維修或變更設(shè)計時，必須完全符合原設(shè)計者的原有要求,；2,、在維修線上的工程人員，必須加強(qiáng)完整機(jī)械與材料的基礎(chǔ)訓(xùn)練,；3,、負(fù)責(zé)簽字驗(yàn)收維修結(jié)果的人員，必須到現(xiàn)場仔細(xì)檢驗(yàn),，確認(rèn)維修結(jié)果完全符合原有的規(guī)定,。

而日航除了維修控制管理、作業(yè)程式加強(qiáng)外,，更做了一項(xiàng)維修制度上的革命性決定,，日航在次年宣布實(shí)施“專人專修計劃”，其工作團(tuán)隊(duì)稱為“筑組”,，由15位工程師及維修人員組成,，只負(fù)責(zé)針對某一架飛機(jī)做維修,。

然而，因?yàn)榕f傷沒有正確修復(fù)而造成的空難并未在日航123之后禁絕,。2002年,，中華航空611號班機(jī)在飛往香港國際機(jī)場的半途中，于臺灣海峽上空解體墜毀,。調(diào)查結(jié)果顯示,，這架飛機(jī)曾在22年前因重落地而損傷到機(jī)尾蒙皮（最外面鉚上的一層金屬外殼），但華航?jīng)]有按照波音制定的維修指引更換整塊蒙皮,，而僅用一塊鋁板覆蓋,，造成該處累積金屬疲勞。此處裂開后,，造成飛機(jī)在空中失壓解體,。

事故發(fā)生后，22年前沒有妥善處理機(jī)尾損傷的華航前總工程師室結(jié)構(gòu)工程師孫冀昌（當(dāng)時已84歲）被臺灣檢方起訴,，處以有期徒刑兩年,、緩刑五年。而華航則將其所有的波音747-200型貨機(jī)提前退役,。

空中事故不僅僅迫使航空公司做出改變,，更重要的是，飛機(jī)制造商必須根據(jù)每一次的航空事故原因,，做出改進(jìn),。1992年跨空服務(wù)航空671號緊急降落后，該型號的所有飛機(jī)都更換了引擎掛架,；1996年伯根航空301號空難后,，波音改進(jìn)757機(jī)型的設(shè)計，增加了駕駛員空速表和副駕駛員空速表不同時的警告,；2020年，因?yàn)轱w行員在云層中迷失方向,，降落時撞上山峰,，一架S-76B型直升機(jī)在美國加利福尼亞州墜毀，前NBA球星科比和他的女兒喪生,，這一事故引發(fā)關(guān)注,，也促使美國賽考斯基飛機(jī)公司研發(fā)了模擬空間迷向的模擬器，用以飛行員培訓(xùn),。

而發(fā)生于1974年的土耳其航空公司981航班空難,，以346條生命罹難的代價，迫使美國運(yùn)輸安全委員會(NTSB)對美國飛機(jī)制造商麥道公司發(fā)出指示,，要求其更改DC-10型號飛機(jī)的貨艙門設(shè)計,。但由于NTSB當(dāng)時對商業(yè)公司沒有強(qiáng)制約束力,，麥道公司遲遲沒有對相關(guān)設(shè)計做出任何修改，仍在生產(chǎn)與失事客機(jī)完全相同的DC-10,。此后,，DC-10再次間接引發(fā)空難，最終導(dǎo)致各國禁飛DC-10,，麥道公司因此出現(xiàn)財政困難,，于1997年被波音收購。

2020年11月18日,，美國華盛頓州西雅圖,，波音737 MAX系列客機(jī)停靠在工廠內(nèi)（人民視覺）

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曾最先發(fā)布禁飛令的中國民航

禁飛是對飛機(jī)生產(chǎn)商最為有力的約束方式之一,。2019年3月11日,，在埃塞俄比亞航空302號班機(jī)發(fā)生事故次日——這也是波音新款飛機(jī)737MAX8在五個月內(nèi)的第二次空難，共奪走346條生命——中國民用航空局在一片錯愕中,，堅決發(fā)布了針對737MAX機(jī)型的禁飛令,，成為全球首個禁飛波音737 MAX型客機(jī)的國家。此后一天內(nèi),，印度尼西亞,、法國等幾十個國家也先后作出禁飛737 MAX的決定。又過了一天,，美國也宣布禁飛,。而后，美國國會發(fā)起聽證會,，要求美國聯(lián)邦航空局(FAA)解釋為何拖延了對波音737 MAX系列客機(jī)禁飛的決定,。

18個月后，美國國會眾議院交通和基礎(chǔ)設(shè)施委員會在2020年9月16日發(fā)布了針對兩起波音737MAX機(jī)型墜機(jī)事故的調(diào)查報告,，認(rèn)為是波音公司和美國聯(lián)邦航空局的共同錯誤導(dǎo)致了空難,。

為與空中客車爭奪市場，波音給737這款誕生于1968年的窄體噴氣客機(jī)再一次做出改進(jìn),，換上燃油效率更高的大引擎,，同時增加一個名為“MCAS”新系統(tǒng)去調(diào)整飛機(jī)的仰角——離機(jī)翼更遠(yuǎn)的大引擎，可能使得飛機(jī)在起飛時因?yàn)檠鼋沁^高而失速,。為了回避對航空公司開啟額外的培訓(xùn),，波音向FAA和航空公司隱瞞了MCAS系統(tǒng)的存在。MCAS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)僅靠一個機(jī)身外部的迎角傳感器——超過一個傳感器的修改,，就必須向FAA報告,。而發(fā)生于2018年10月29日的獅子航空610號班機(jī)空難，正是由于MCAS收到錯誤的信號，壓低機(jī)頭,，不知所措的飛行員在與系統(tǒng)爭奪控制權(quán)幾十秒后落敗,，最終載著189人的飛機(jī)墜毀于海中。

調(diào)查報告發(fā)布后,，波音稱已采納改進(jìn)意見,，并做出了一系列改進(jìn)措施。2020年11月18日,，部分國家航空管理部門開始恢復(fù)737 MAX系列客機(jī)的飛行許可,。2021年1月，美國司法部對波音公司提起訴訟,，后者同意支付25億美元的罰金和賠償金,，避免了刑事起訴。當(dāng)年8月4日,，737 MAX的一架樣機(jī)落地上海浦東國際機(jī)場,，接受中國民用航空局的安全測試，并在12月2日獲得中國民航總局發(fā)布適航指令,。